Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Том 12, № 3 (2008)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2008-12-3

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

7-12 52
Аннотация

В 2002 г группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) разработано определение острой почечной недостаточности (ОПН) и создана система стратификации ее тяжести (RIFLE-критерии). В 2004 г предложено понятие «острого повреждения почек» (ОПП), а в 2007 г исследовательской группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) представлена система критериев диагностики и оценки выраженности данного состояния (AKIN-критерии), представляющая собой модификацию классификационной схемы RIFLE. Обе системы неплохо зарекомендовали себя на практике для прогнозирования развития ОПП и его исходов у пациентов, находящихся в критических состояниях. Однако ни схема RIFLE, ни схема AKIN первоначально не предполагали включение пациентов с острыми первичными паренхиматозными повреждениями почек, что не может устраивать нефрологическое сообщество. Предложена модификация системы AKIN, позволяющая устранить данное ограничение.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

13-17 5
Аннотация

Кратко рассмотрены основные механизмы развития недостаточности питания у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в стадии терминальной почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом (ГД). Подробно описана роль лептина в этом процессе. Лептин является анорексигенным гормоном, который секретируется адипоцитами в кровь в изменяющихся количествах и контролирует массу жировой ткани путем стимуляции обмена липидов в организме. Лептин, влияя на дугообразное ядро гипоталамуса, приводит к ограничению объема потребляемых пищевых продуктов и поддержанию липидного обмена на нормальном уровне. Лептин рассматривается как гормон, противодействующий ожирению. В то же самое время у большинства больных с ожирением сообщалось об избыточной концентрации лептина в крови, и эта гиперлептинемия была интерпретирована как доказательство снижения чувствительности к физиологическому воздействию гормона. У гемодиализных больных имеет место более высокий уровень циркулирующего лептина, чем у здоровых лиц. Ввиду того, что лептин участвует в регуляции потребления пищи и расходования энергии, было сделано предположение, что гиперлептинемия у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), может являться одним из факторов, опосредующих анорексию и развитие недостаточности питания (или истощения). Теоретически эти взаимосвязи кажутся вполне логичными, однако результаты исследований в отношении связи гиперлептинемии и выраженности недостаточности питания при ТПН оказались противоречивыми. Наличие таких противоречий требует дальнейших научных изысканий в данном направлении.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

18-23 7
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить характер связи между функцией левого желудочка, оцениваемой при тканевом допплерографическом исследовании (ТДИ) и показателями фосфорно-кальциевого баланса у пациентов на хроническом гемодиализе (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 53 пациентов (29 мужчин, 24 женщины), в возрасте 51,6±12,9 лет, находящихся на ГД 73,7±68,6 мес., не страдающих ревматизмом, инфекционным эндокардитом, кардиомиопатиями с выполненным эхокардиографическим исследованием (ЭхоКГ), дополненным ТДИ. Пациентам определили уровни интактного паратгормона (ПТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), маркеров синтеза (остеокальцин) и резорбции (С-телопептиды коллагена 1 типа) костей, фибриноген и С-реактивный белок (СРБ). Выраженность костно-суставных болей оценивали в баллах. Для определения минеральной плотности костей (МПК) 25 пациентам выполнена денситометрия трех отделов скелета. Рентгенологически оценивали толщину кортикальных слоев 2-й пястной кости и выраженность кальциноза брюшной аорты. РЕЗУЛЬТАТЫ. Систолическая дисфункция по данным различных методов ЭхоКГ выявлена у 13,3–49,1% пациентов. У всех пациентов обнаружена систолическая дисфункция хотя бы одного сегмента. Диастолическая дисфункция диагностирована у 58,5–94,3% больных. Диастолическая функция по E/A сегм была хуже у пациентов с более низкими значениями МПК предплечья, c более выраженным кальцинозом брюшной аорты. Диастолическая функция по E/A (ФК МК) была хуже у пациентов с низкой МПК предплечья, меньшей толщиной кортикального слоя рентгенологически, большей выраженностью кальцификации брюшной аорты, более высоким уровнем СРБ. Скорость распространения ранней диастолической волны была выше у пациентов с более высокими значениями МПК предплечья, более низкими уровнями С-телопептидов коллагена 1 типа и остеокальцина. Систолическая функция по Vs ФК МК была ниже у пациентов с более низкой МПК предплечья, более высокими уровнями ПТГ, С-телопептидов коллагена 1 типа, СРБ, большей выраженностью костно-суставных болей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ТДИ является более чувствительным методом в оценке сердечной функции по сравнению с рутинными методами ЭхоКГ у больных на ГД. Впервые обнаружено, что при снижении МПК и выраженном кальцинозе аорты были хуже систолическая и диастолическая функции ЛЖ по данным ТДИ.

24-35 7
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ изучение связей между ишемией миокарда (ИМ) и параметрами суточного профиля АД в превалентной группе больных ИБС, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В период с 2003 по 2007 гг. нами была исследована превалентная группа стабильных больных на программном гемодиализе с установленным диагнозом ИБС (n=61). Всем пациентам было выполнено синхронное мониторирование ЭКГ (КМ) и АД (у 61 в течение первых последиализных суток, у 43 – в течение 2-х суток). Анализировали количество и суммарную продолжительность эпизодов ИМ; динамику изменений АД в ходе процедуры ГД; средние значения и расчетные индексы систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПАД) и среднего АД (АДср.) в дневное и ночное время междиализного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 61 больного с установленным диагнозом ИБС, ишемические изменения при КМ были выявлены в 57,4 % случаев (n=35). В 1-е сутки эпизоды ишемии выявлены у 34 из 61 (55,7%). В течение следующих суток ИМ регистрировали почти в 2 раза реже: из 43 пациентов, завершивших 2-суточное КМ, депрессия ST обнаружена в 27 % (n=12). В подавляющем большинстве, во вторые сутки ИМ была обнаружена у тех же пациентов, у которых она была в 1-е сутки (11 из 12). В группе больных с ИМ были достоверно выше дневные и средние значения ПАД за время КМ. Абсолютные значения САД, ДАД, ПАД и АДср достоверно не отличались в различные периоды развития ИМ (в ходе сеанса диализа, в 1-е и 2-е междиализные сутки). У больных с ЭКГ-признаками ИМ в первые сутки после ГД выявлены отрицательные корреляционные связи между суммарным числом эпизодов ишемии и средними значениями ПАД ночью (R=-0,498, p=0,003) и САД ночью (R=-0,462, p=0,008).В группе больных (n=12) с зарегистрированными в течение вторых суток после ГД эпизодами депрессии ST, количество и суммарная продолжительность последних были отчетливо обратно связаны с САД днем и в 1-е, и во 2-е сутки; количество эпизодов ишемии – с дневным и ночным САД в 1-е и 2-е сутки, с дневным и ночным ПАД в 1-е сутки, а также с ПАД ночью во 2-е сутки. Кроме того, количество эпизодов ИМ было достоверно связано с дневными и ночными значениями АДср. в 1-ю ночь и во 2-й день. Показатели ИМ в 1-е сутки имели положительные связи с расчетными индексами АД, связанными с выраженностью снижения от пороговых уровней дневного/ночного САД и ДАД (101/86 и 61/48 мм рт.ст. соответственно). Пороговая ЧСС в каждом из случаев ИМ была достоверно связана только с ДАД (р=0.007), но не с САД или ПАД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитие ИМ у больных с ИБС на ГД отчетливо связано с выраженностью снижения ДАД и САД в междиализный промежуток времени. Дальнейшее накопление клинических данных в этой области и исследование механизмов влияния системного АД на коронарную перфузию может иметь важное значение для улучшения результатов лечения ГД.

36-55 8
Аннотация

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Проанализировать взаимоотношения между выраженностью повреждений коронарных артерий и уровнем расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) без признаков «первичной» почечной патологии с учетом влияния ряда традиционных факторов риска сердечно-сосудистой болезни (артериальная гипертензия, дислипидемия, возраст, табакокурение). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 300 пациентов-мужчин с ИБС, подтвержденной коронарной ангиографией (КА). Результаты КА оценены с помощью полуколичественных методов. РЕЗУЛЬТАТЫ. Тяжесть повреждений коронарного русла оказалась тесно обратно связана с величиной рСКФ, уровнем артериальной гипертензии, возрастом и некоторыми показателями липидограммы сыворотки крови. Величины рСКФ у курящих пациентов с ИБС оказались значимо ниже, чем у никогда не куривших. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты исследования свидетельствуют о том,  что  почечная дисфункция  весьма часто встречается у пациентов с  ИБС,  не имеющих явных признаков «первичной» патологии почек.  При этом такие факторы как выраженность артериальной гипертензии, дислипидемия, возраст и привычка к табакокурению, по-видимому, выступают в качестве предикторов не только тяжести коронарного атеросклероза, но и почечного повреждения у таких больных.

56-65 8
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Уточнить значение лептина в развитии недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 86 больных с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих лечение ГД, из них 40 женщин и 46 мужчин в возрасте 52,2 ± 1,3 лет. Причиной ТПН во всех случаях был первичный гломерулонефрит. Все больные получали лечение программным гемодиализом в течение 6,4 ±1,1 лет. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники в течение недели. Для оценки нутриционного статуса использовали калиперометрию и интегральную двухчастотную импедансометрию помощью прибора КМ – АР – 01 фирмы «Диамант», Россия, с определением мышечной и жировой массы. У 78 пациентов определяли концентрацию лептина плазмы крови посредством радиоиммунного анализа (Active Human Leptin Elisa, 10 – 23100i, DSL, США). РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлена взаимосвязь между гиперлептинемией и недостаточностью питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом. Показано, что гиперлептинемия способствует развитию недостаточности питания преимущественно на ранних сроках гемодиализной терапии и у больных с повышенной жировой массой тела. Установлено, что биоимпедансометрия является более предпочтительным методом для оценки состава тела больных на ГД, по сравнению с калиперометрией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Гиперлептинемия может являться одним из патогенетических факторов, участвующих в развитии НП у ряда пациентов с ТПН.

66-71 7
Аннотация

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - оценить влияние гипертрофии левого желудочка и ее формы на эффективность дозированных физических нагрузок у больных, получающих лечение ГД. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 107 клинически стабильных больных, получающих ГД. У всех пациентов проводили эргоспирометрию,  эхокардиографию. РЕЗУЛЬТАТЫ. У 80% больных выявлена ГЛЖ: у 52 - концентрическая и у 37 - эксцентрическая форма. Исходно физическая работоспособность была снижена у всех обследованных, МПК не превышало 25 мл/мин/кг. Регулярные физические тренировки способствовали увеличению МПК на 15%. У больных с ГЛЖ был достигнут минимальный эффект по сравнению с пациентами без ГЛЖ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наличие эксцентрической ГЛЖ, длительность ГД более 1  года и тренировки менее 7 раз в неделю снижали эффективность ЛФК.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

72-78 6
Аннотация

ЦЕЛЬ. Изучение влияния солей магния на развитие кальций-фосфатного нефролитиаза. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. 42 белые крысы-самцы находились на кальцийизбыточной диете в течение 70 дней (содержание элементарного кальция в диете было в 1,8 раза выше суточной потребности). После того, как у животных с моделируемой патологией уровни кристаллурии и кальцурии стали достоверно отличаться от контрольных, им перорально через зонд вводили магния хлорид, магния L-аспарагинат, их комбинации с витамином В₆, магния сульфат и магне ₆ в дозе 50 мг элементарного магния на 1 кг массы тела. РЕЗУЛЬТАТЫ. Через 70 дней диеты у животных отмечался высокий уровень кальция и фосфатов в моче (на 49% и 40% выше, чем в группе интактного контроля), в 2 раза выросло соотношение Ca/Mg мочи, появилась кристаллурия. Объемная доля кальцификатов в почечной паренхиме составила 14%. В группах, получавших соли магния и их комбинации с витамином В₆, отмечался более низкий уровень кальция и фосфатов в сыворотке крови и моче, меньшая выраженность кристаллурии, меньший объем и размер кальцификатов. Наиболее эффективными оказались мангия L-аспарагинат, его комбинация с витамином В₆ и магне В₆. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Представляется перспективным дальнейшее изучение данных солей магния в качестве средств для лечения кальций-фосфорного нефролитиаза.

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОЛОГИИ

79-84 10
Аннотация

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось проведение сравнительной оценки эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находилось 138 больных коралловидным нефролитиазом, которые в соответствии с классификацией, предложенной на IV Всесоюзном съезде урологов (1990), были разделены на 4 группы, больные были обследованы до проведенного лечения, в ближайшем послеоперационном периоде и через 6 мес. – 9 лет после выписки из клиники. Обследование включало общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования. Плотность камня определяли по шкале Хоунсфилда. Чаще всего больным выполняли дистанционную ударно-волновую литотрипсию и чрескожную нефролитотрипсию. РЕЗУЛЬТАТЫ. После проведенного лечения полное разрушение коралловидного камня было отмечено у 90,6% больных. При этом наиболее эффективной была «сандвич»-терапия, включающая чрескожную нефролитотрипсию с последующей дистанционной ударно-волновой литотрипсией резидуальных камней. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выбор метода лечения больных коралловидным нефролитиазом зависит от формы, объема и плотности камня, клинических проявлений заболевания, имеющихся осложнений, функции почек и состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей.

85-88 9
Аннотация

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение изменений показателей кровотока в предстательной железе у больных доброкачественной гиперплазией при лечении дутастеридом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Было обследовано 29 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (средний возраст – 65,21±6,27 лет). Всем пациентам с помощью УЗИ и доплерографического исследования определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости артериального кровотока, венозную скорость, индекс резистентности и пульсационный индекс до начала лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ. Было зарегистрировано снижение артериальной и венозной скоростей кровотока в предстательной железе, индекса резистентности и пульсационного индекса (р<0,005), максимально выраженное в первые два месяца лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение дутастерида у больных ДГПЖ в течение 1-2 месяцев вызывает статистически значимое снижение кровотока в ней, что позволяет надеяться на уменьшение кровопотери во время и после трансуретральной резекции (ТУР). Приём дутастерида может служить одним из этапов предоперационной подготовки больных ДГПЖ.

89-94 9
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить взаимосвязь между рецидивным камнеобразованием у больных билатеральным нефролитиазом и нарушениями в системе гемостаза для проведения патогенетической коррекции с использованием активаторов фибринолиза и цитратных смесей. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 436 больных с различными клиническими формами нефролитиаза в зависимости от вариантов течения заболевания, среди которых у 110 (25,2%) был односторонний камень почки, 56 (12,8%) больных лечили по поводу камня мочеточника, у 270 (62,0%) были двусторонние рецидивные камни почек и мочеточников. Средний возраст обследованных больных нефролитиазом составил 48,6±1,3 года, при билатеральных рецидивирующих камнях средний возраст женщин значительно отличался от возраста мужчин, если у мужчин он составил 55,7±2,7 года, то у женщин 46,1±2.2 года. Пациентам проводились общеклинические, а также специальные исследования, позволяющие оценить состояние гемокоагуляции, фибринолитическую активность крови (ФАК) и мочи (ФАМ). РЕЗУЛЬТАТЫ. Проведенное исследование позволило установить, что показатели гемокоагуляции свидетельствуют о выраженном повышении свертывающей активности крови у больных рецидивирующим билатеральным нефролитиазом по сравнению с группами пациентов, имеющими единичные, впервые выявленные конкременты в мочевых путях. Более выраженное угнетение фибринолиза отмечается в послеоперационном периоде. Изучение ФАМ после операции показало резкое снижение этого показателя на 3, 7 и 14 дни. Для профилактики рецидивного камнеобразования был применен способ, заключающийся в использовании цитратных смесей и активаторов фибринолиза, способствующих лизису в мочевых путях фибрина. Результаты исследования ФАК у больных, получавших цитраты и никотиновую кислоту, установили повышение её уровня уже к концу первой недели после операции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Угнетение ФАК и ФАМ при нефролитиазе представляет опасность рецидивирования конкрементов в почках. Оставшиеся в лоханке и чашечках фибриновые сгустки, уплотняются и адсорбируют на своей поверхности кристаллы солей, которые становятся ядром рецидивного конкремента. В целях метафилактики рецидивного камнеобразования показаны способы и средства, повышающие фибринолитические свойства мочи и крови.

95-98 20
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - создать простой и эффективный способ дренирования мочевого пузыря (МП) после реконструктивно-пластических операций при экстрофии мочевого пузыря (ЭМП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Изучены результаты операций по поводу ЭМП у 18 детей в возрасте от 1 месяца до 3-х лет. Независимо от состояния слизистой оболочки и размеров стенки МП, всем больным была выполнена одномоментная  цистосфинктероуретропластика. Для дренирования МП нами был применён 4 канальный катетер собственной конструкции. Наша конструкция предохраняет от закупорки слизисто-экссудативными выделениями, и тем самым предотвращает обтурацию, что повышает эффективность дренирования и надёжность устройства. РЕЗУЛЬТАТЫ. В раннем послеоперационном периоде у 4 больных образовались мочевые свищи: пузырные  -  у 2, пузырно-шеечный  -  у 1 и уретрально-кожный  -  у 1, что в сумме составило 22,2%. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс зарегистрирован у 2 детей (11,1%). Хронический пиелонефрит развился у 6 пациентов (33,3%). Наш метод дренирования МП в принципе не отличался от общепризнанных способов. Однако мы отказались от катетеризации мочеточников. У пациентов значительно сократилась вероятность образования кожно-мочевых свищей, пузырно-мочеточникового рефлюкса и хронического пиелонефрита. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Отказ от длительного дренирования мочеточников и МП во время проведения реконструктивно-пластических операций, по поводу ЭМП, достоверно уменьшает образование пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического пиелонефрита и цистита. Использование нашего катетера при реконструктивно-пластических операциях на сегодняшний день является наиболее оптимальным методом и уменьшает число осложнений. Относительно частая встречаемость мочевых свищей при цистосфинктероуретропластике требует дальнейшего усовершенствования способов дренирования и пластики передней брюшной стенки, МП, шейки МП и уретры.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)