Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Том 13, № 2 (2009)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2009-13-2

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

15-34 32
Аннотация

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является частым проявлением хронической болезни почек (ХБП) и приводит не только к остеодистрофии, увеличивающей риск переломов, но и к внекостным проявлениям, включающим сосудистую кальцификацию, гипертензию, анемию, кожный зуд и сексуальные расстройства. Эпидемиологические данные указывают на связь высоких значений паратгормона (ПТГ), кальция (Са) и фосфата (Р) крови с повышенной смертностью пациентов. Традиционная терапия ВГПТ у пациентов на заместительной почечной терапии витамином D и фосфат-связывающими препаратами подавляет секрецию паратгормона (ПТГ), но при этом вызывает гиперкальциемию и гиперфосфатемию, способствующих развитию эктопической кальцификации и повышению летальности. Поэтому в 2004 г. в клиническую практику для коррекции ВГПТ был введен новый класс препаратов – кальцимиметиков (КМ), единственным представителем которых на сегодняшний день является цинакальцет (ЦК)(Mimpara, Sensipar). ЦК повышает порог реагирования кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез на кальций крови – наиболее сильный ингибитор секреции ПТГ, что приводит к снижению уровня в крови этого гормона, уменьшению резорбции Са и Р из костей и падению их концентраций в крови. В ряде исследований было показано, что КМ способны вызывать регрессию гиперплазии ПЩЖ, снижая риск выполнения паратиреоидэктомии. Получены доказательства, что ЦК уменьшает тяжесть уремической остеодистрофии и частоты переломов. Благодаря снижению уровней ПТГ, Са и Р крови, а также прямому действию на сосуды ЦК тормозит развитие сосудистого кальциноза. В экспериментальных исследованиях показано, что ЦК уменьшает выраженности артериальной гипертензии, вероятно, вследствие прямого вазодилатирующего эффекта, а также подавления секреции ренина. В конечном итоге применение ЦК снижает частоту госпитализаций по поводу кардиоваскулярной патологии. В настоящее время проводится исследование влияния терапии ЦК на выживаемость пациентов. Препарат надежно контролирует ВГПТ у пациентов после трансплантации почки и позволяет избежать выполнения паратиреоидэктомии. В опытах на животных с применением кальцимиметиков получены данные об эффективном снижении выраженности протеинурии и замедлении прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации, что обосновывает применение ЦК на ранних стадиях ХБП, но эти данные требуют клинического подтверждения. Увеличивается доказательная база эффективности комбинации ЦК и малых доз ВД у пациентов на заместительной почечной терапии (принимая во внимание позитивные кардио- и нефропротективные эффекты последнего).

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

35-41 15
Аннотация

Обзор содержит сведения о характере поражения почек у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. Акцентируется внимание на таких нозологических формах как: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, системные васкулиты. Обсуждаются вопросы диагностики, лечения и прогнозирования.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

42-49 13
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ изучение динамики артериального давления (АД) во время сеанса гемодиализа (ГД) и в междиализный период, а также суточного профиля АД в превалентной группе больных, получающих лечение хроническим ГД. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследована превалентная группа стабильных больных на программном гемодиализе (n=70). Всем пациентам было выполнено 2-суточное амбулаторное мониторирование АД (АМАД). Анализировали динамику изменений АД в ходе процедуры ГД; средние значения и расчетные индексы систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПАД) и среднего АД (АДср) во время сеанса ГД, в дневное и ночное время междиализного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ. Во время процедуры ГД происходит достоверное снижение САД, ДАД и АДср. (все р<0,0001). Достоверной динамики ПАД в течение сеанса ГД не происходит (р=0,34). Закономерности динамики для САД, ДАД, АДср и ПАД в междиализный период общие: в течение 1-го дня после сеанса ГД отмечается тенденция к дальнейшему снижению АД, с минимальными значениями в 1-ю ночь; показатели АД в 1-й и 2-й последиализные дни практически одинаковы; ночные значения АД во 2-е сутки значительно увеличиваются; к окончанию 2-х суток наблюдения АД возвращается к своему исходному уровню. Между 1-ми и 2-ми сутками наблюдения отмечены достоверные различия по динамике АД ночью, которые касались САД (р= 0,004) и АДср. (р= 0,021). Различия в динамике ДАД в 1-ю и 2-ю ночь не достигали выбранного уровня достоверности (р= 0,08). Большинство пациентов (61,4%) имеют нарушенный суточный профиль АД в 1-ю ночь после процедуры ГД, с увеличением этого показателя во 2-ю ночь (79%). Уменьшение способности к ночному снижению АД во 2-ю ночь наблюдения подтверждается такими расчетными параметрами, как доля измерений АД, с превышением «гипертензионного» порога и индекс времени гипертензии для САД, различий по тем же самым индексам для ДАД не обнаружено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Описаны закономерности изменения АД и его суточного профиля, что может иметь важное значение для диагностики гипертензии/гипотензии у диализных больных и коррекции терапии.

50-54 11
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. У пациентов на он-лайн конвекционном лечении реинфузируется значительное количество диализирующего раствора. Небольшое количество ацетата, присутствующего в замещающем растворе как pH-стабилизирующий фактор может привести к попаданию значительного количества этого аниона пациенту с возможной активацией цитокинов. МЕТОДЫ. Для верификации этой гипотезы мы провели он-лайн гемодиафильтрацию (ОЛ-ГДФ) с 3 ммоль/л ацетата и без ацетата в диализирующем растворе двенадцати пациентам в перекрестном рандомизированном исследовании. РЕЗУЛЬТАТЫ. В сравнении с исходным уровнем, уровень ацетата плазмы был неизменным во время и после безацетатной ОЛ-ГДФ, тогда как процессе ОЛ-ГДФ с ацетатом он повысился в 5-6 раз в диализирующем растворе. Ацетат плазмы вернулся к базальном уровню через 2 часа по окончании процедуры. Общее повышение оснований у пациентов, получающих ОН-ГДФ с ацетатом составило 36%. Уровень бикарбоната плазмы в конце процедуры был значительно меньше при лечении без ацетата, в сравнении с получавшими ОЛ-ГДФ с ацетатом. Уровень интерлейкина-6 плазмы сравнивали в начале и в процессе процедуры и между двумя методами и была выявлена тенденция к большему повышению через 2 часа после ОЛ-ГДФ с ацетатом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наши предварительные результаты подтверждают предположение, что задержка ацетата в организме особенно высока при конвекционном лечении, тогда как безацетатная ОЛ-ГДФ снижает нагрузку ацетатом. Клинические преимущества этого предстоит оценить в последующих проспективных исследованиях.

55-59 9
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить динамику числа тромбоцитов, показателей эритропоэза и обмена железа у больных с хронической болезнью почек (ХБП) на программном гемодиализе при использовании экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии (ЭАГМТ). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 104 пациента (51 - контрольной и 53 - экспериментальной групп) с ХБП V стадии. Дозы назначенных ранее препаратов железа и эритропоэтина не менялись в течение исследования и за 2 месяца до его начала. В лечение больных экспериментальной группы включался курс ЭАГМТ из 6 процедур. РЕЗУЛЬТАТЫ. После проведенного курса ЭАГМТ у диализных больных отмечалось достоверное повышение уровней гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, альбумина, а также тромбоцитов при наличии тромбоцитопении. При этом достоверно снижалась концентрация ферритина. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Угроза осложнений гематологических нарушений при ХБП V ст. подчеркивает необходимость своевременного выявления и адекватной их коррекции. В дополнение к традиционному лечению анемии, тромбоцитопении у диализных больных может быть использована ЭАГМТ.

60-64 17
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить частоту дефицита 25(OH) витамина D (кальцидиола – КД) и 1,25(OH)₂ витамина D (кальцитриола – КТ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и связь их уровней с состоянием сердечно-сосудистой системы. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. У 94 пациентов 60,1±12,6 лет с ХБП 1-4 стадий, в большинстве (91,5%) с диабетической нефропатией были однократно определены уровни КД и КТ, липидограмма, толщина комплекса интима-медия сонных артерий (КИМ), выраженность кальциноза брюшной аорты рентгенологически (КБА), выполнена эхокардиография, мониторирование ЭКГ и АД. РЕЗУЛЬТАТЫ. Во всей группе дефицит КД (<37,5 пмоль/л) был обнаружен у 25,7% пациентов, дефицит КТ (<53 пмоль/л) – у 62,8% и недостаточность КД (<75 пмоль/л) у 78,8% пациентов. Уровень КД у пациентов, обследованных в апреле-июне, оказался значительно ниже, чем в сентябре-декабре. Уровень КТ был обратно связан с толщиной задней стенки левого желудочка (ЛЖ), уровнем АД и прямо – со скоростью клубочковой фильтрации, уровнем липопротеидов высокой плотности. Кроме того, КТ обратно коррелировал с уровнем триглицеридов и выраженностью кальциноза брюшной аорты. Уровень КД был прямо связан c диастолической функцией ЛЖ и обратно – с наличием ИБС, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, наличием сердечной недостаточности (СН). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Недостаточность КД встречается у пациентов с ХБП чаще, чем в общей популяции, и уровень КД зависит от сезона. Низкие значения КТ сочетаются с более выраженным КБА и клапанов сердца, высокой гипертензией, гипертрофией ЛЖ, дислипидемией. Низкие значения КД ассоциируются с более частым развитием ИБС, СН, диастолической дисфункции миокарда, кальцинозом сердечных клапанов.

65-74 21
Аннотация

ЦЕЛЬ РАБОТЫ исследование динамики показателей осмоляльности слюны женщин с патологическим течением беременности и при парадонтите на фоне беременности. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 4 группы женщин: контрольная группа небеременных женщин репродуктивного возраста, беременные с физиологически протекающей беременностью (24-28 недель) без признаков заболеваний пародонта (10 человек), беременные с генерализованным пародонтитом I-II степени в период ремиссии (10 человек), женщины с патологическим течением беременности без признаков воспаления пародонта (10 человек). В каждой из групп собирали по 2 пробы слюны, первый сбор слюны проводили утром, натощак. Затем назначали полоскание полости рта 0,9% раствором хлорида натрия и через 30 мин. – вторую порцию слюны. В образцах слюны определяли величину осмоляльности, концентрацию нитритов, общего кальция и неорганических фосфатов, а также содержание молекул средней массы (λ=254нм и 280нм). Методом иммуноферментного анализа в образцах слюны контрольных групп небеременных и беременных, а также женщин с признаками патологического течения беременности определяли содержание эстриола, тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата. РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что слюна является гипоосмотической жидкостью, а полоскание полости рта 0,9% раствором хлорида натрия, в группе практически здоровых небеременных женщин, приводит к снижению осмоляльности слюны. Показано, что физиологическое течение беременности сопровождается снижением содержания в слюне осмотически активных веществ, нитритов и общего кальция, а полоскание полости рта 0,9% раствором хлорида натрия не вызывает уменьшения концентрации осмотически активных веществ в слюне. При патологическом течении беременности не происходит характерного для физиологически протекающей беременности понижения величины содержания в слюне осмотически активных веществ и нитритов. В слюне беременных с парадонтитом регистрируется максимально высокое содержание нитритов и молекул средней массы, а также устойчивое повышение осмоляльности слюны в сравнении со здоровыми беременными. Установлено, что течение парадонтита на фоне беременности характеризуется более высоким уровнем в слюне ДГЭА-сульфата и снижением эстриола, в сравнении с контрольной группой беременных. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исследование осмотического состава слюны может дать ценную информацию о состоянии полости рта при физиологическом и патологическом течении беременности.

75-80 27
Аннотация

ЦЕЛЬЮ работы была попытка оценить влияние регионарной лимфатической антибиотикотерапии (РЛАТ) и иммунокорри гирующей терапии полиоксидонием на некоторые иммунологические показатели при хроническом вторичном необструктивном пиелонефрите (ХВНПН). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проведено обследование 60 детей, больных ХВНПН, в возрасте от 4 до 14 лет. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения. 1-ю группу составили 17 больных, получавших общепринятую терапию. 2-ю группу – 21 больной, которым антибиотики вводились лимфотропным способом, а 3-ю – 22 больных, получавших РЛАТ (регионарная лимфатическая антибиотикотерапия) в комплексе с полиоксидонием. Материалом для исследования иммунного статуса служила периферическая кровь, взятая из локтевой вены с гепарином (25 Ед/мл) у больных на фоне обострения хронического рецидивирующего процесса и в период ремиссии. У всех больных были проведены иммунологические исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнительная оценка результатов иммунологических исследований, проведённых после лечения, у детей с ХВНПН в зависимости от способа лечения показала меньшую эффективность общепринятой терапии по сравнению с РЛАТ, где отмечались положительные сдвиги в иммунном статусе больных. Вместе с тем, недостаточная эффективность РЛАТ в отношении неспецифического, а также неполное восстановление показателей специфического звеньев иммунитета требовало дополнительного применения иммунокорригирующих препаратов. Мы отмечали положительную динамику всех изучаемых показателей иммунитета при комплексном применении РЛАТ и полиоксидония. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение иммуномодулятора полиоксидония в комплексе с РЛАТ при ХВНПН является наиболее приемлемым методом терапии. Этот метод приводит к восстановлению СD16, СD3, СD4 показателей, оказывает положительное влияние на состояние фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

81-85 18
Аннотация

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение влияния длительного введения фитокомплексов клеточной культуры марены сердцелистной на функцию почек крыс в условиях экспериментального оксалатного нефролитиаза. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Для моделирования мочекаменной болезни самцы крыс Wistar на протяжении трех недель получали в виде питья 1% раствор этиленгликоля. Профилактическое действие фитокомплексов марены оценивали в условиях одновременного введения препарата клеточной культуры в дозе 75 мг/кг в виде суспензии на крахмальной слизи. В моче, собранной за сутки, определяли концентрацию оксалат- , фосфат- ионов и ионов кальция, а также активность ферментов лактатдегидро- геназы, гамма-глютамилтрансферазы и N-ацетил-β-Д-глюкозаминидазы. РЕЗУЛЬТАТЫ. Под влиянием этиленгликоля у крыс развивался оксалатный нефролитиаз, сопровождающийся увеличением экскреции оксалата и развитием выраженной ферментурии. В условиях профилактического использования фитокомплексов клеточной культуры марены сердцелистной отмечено снижение экскреции оксалатов в 2,6 раза по сравнению с крысами с экспериментальным нефролитиазом. На фоне применения фитопрепарата зарегистрирована стабилизация активности маркерных ферментов, преимущественно лактатдегидрогеназы и гамма-глютамилтрансферазы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Благоприятное влияние профилактического применения фитокомплексов клеточной культуры марены сердцелистной на течение экспериментальной мочекаменной болезни реализовалось в ослаблении развития оксалурии и стабилизации активности маркерных ферментов мочи.

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОЛОГИИ

86-91 49
Аннотация

В обзоре представлена сравнительная оценка современных методов лечения больных хроническим простатитом. Обсуждены общие представления о существующих способах терапии таких пациентов. Показано, что лечение больных хроническим простатитом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания. Индивидуальный подход к каждому пациенту позволяет разработать более глубокую, тщательную специфическую схему лечения, улучшая, тем самым, эффективность и качество результатов.

92-95 48
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность лечения больных острым циститом ректальными суппозиториями простатилена (ОАО «Цитомед»). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Для воспроизведения острого цистита в полость мочевого пузыря 60 беспородных белых крыс-самок через уретру вливали 0,5 мл смеси димексида и ортоксилола 3:1 при экспозиции 3 минуты. Лечение начинали на следующий день, их разделили на 4 группы. Крысам 1-й группы (n=20) ежедневно внутримышечно вводили простатилен в дозе 0,1 мг/100 г один раз в сутки в течение 10 дней, во 2-й группе – в те же сроки и внутримышечно – фортум из расчета 1,0 мг/100 г., в 3-й группе (n=10) лечение не проводили, в 4-ой группе были интактные крысы (n=10). На следующий день после последней инъекции крыс забивали путем декапитации и производили макроскопическое исследование мочевого пузыря и общий анализ мочи, рассчитывали весовой коэффициент. В клинических условиях эффективность простатилена проверена при лечении 18 женщин в возрасте от 17 до 42 лет, которым вводили простатилен в суппозиториях ежедневно в течение пяти дней интравагинально на ночь. РЕЗУЛЬТАТЫ. Лечение простатиленом в эксперименте дало результат, сопоставимый, в том числе и по показателям весового коэффициента, с таковым при лечении фортумом. Макроскопическое исследование мочевого пузыря крыс показало незначительное утолщение его стенок, слизистая была неизмененной. Слизистая нелеченных крыс была отечной и гиперемированной с очагами кровоизлияния. В клинических условиях лейкоцитурия и эритроцитурия, равно как и клинические симптомы болезни, прекращались к исходу 7–8 дня от начала лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность простатилена в лечении острого цистита. Его применение показано как при монотерапии, так и при комплексном лечении таких больных, что позволит в некоторых случаях отказаться от назначения антибиотиков.

96-99 20
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ оценка эффективности применения лавомакса у больных хроническим бактериальным простатитом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Объектом исследования были 59 пациентов, которые разделены на контрольную и основную группу. Контрольная группа состояла из 24 пациентов, получавших традиционную терапию хронического бактериального простатита, а основная группа – из 35 пациентов, которые кроме традиционной терапии дополнительно принимали иммуномодулятор Лавомакс. РЕЗУЛЬТАТЫ. Через три недели лечения у пациентов основной группы происходило увеличение содержания Т-лимфоцитов с 43,2 ± 3,4 до 62,10 ± 3,17 %, с полной нормализацией у 32 больных (91,4%), в то время как в контрольной группе этот показатель нормализовался лишь у 16 пациентов (67%). Лавомакс усилил функциональную активность Т-лимфоцитов, более выраженно повысив содержание в крови Т-хелперов – с 30,2±3,4% до 36,7±3,8% в основной группе, а также увеличив соотношение Т-супрессоры/Т-хелперы с 0,93 ± 0,21 до 1,73 ± 0,19. Лавомакс положительно повлиял на гуморальный иммунитет, повышая уровень IgA с 0,78 ± 0,17 г/л до 4,12 ± 1,18 г/л; в контрольной группе этот показатель достоверно не изменился. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности иммунотерапии с использованием Лавомакса у пациентов с хроническим бактериальным простатитом.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

100-113 19
Аннотация

В Вене в 1761 году вышел труд Леопольда Ауэнбруггера (Josef Leopold Auenbrugger) под названием «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаруживать скрытые в глубине грудные болезни»). Труд Ауэнбруггера это издание небольшого объема (95 страниц текста в оригинале) на латинском языке, представляющее собой собрание 14 наблюдений, каждое из которых автор сопровождает подробными пояснениями. В них Ауэнбруггер дает трактовку патологическим процессам с позиции медицинских знаний своего времени. Несмотря на краткость изложения, Ауэнбруггер затрагивает почти все основные вопросы использования перкуссии как диагностического метода, а именно: технику перкуссии, методику ее проведения, приводит анализ перкуторного тона в норме и в патологии. Автор явился основателем так называемой непосредственной перкуссии: «по грудной клетке следует медленно и слегка постукивать, вернее, ударять концами выпрямленных и сведенных пальцев». Однако ни его коллеги по университету в Вене, ни английские, немецкие, французские или русские врачи того времени не посчитали «Inventum novum» знаменательным открытием, достойным более широкого внимания. Поэтому, хотя иногда и пользовались перкуссией, никогда не упоминали о ней в своих научных трудах. Положение начало меняться в 1808 году, когда в Париже увидел свет труд знаменитого французского врача, лейб-медика Наполеона I Жана Николя Корвизара (Corvisart Jan Nicolas de Mare; 1755–1821) «Nouvelle method pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavite par Auenbrugger, ouvrage traduitdu latin et commente» («Новый метод для распознавания внутренних болезней груди посредством перкуссии этой полости по Ауэнбруггеру, сочинение переведено с латинского языка и комментировано»). Однако, только 1819 год можно считать годом зарождения физикальной диагностики в медицине. Бесчисленное множество модификаций метода перкуссии, использование ее в современном физикальном обследовании больного лишний раз подчеркивает значимость открытия венского врача Леопольда Ауэнбруггера, которого мы вспоминаем сегодня через 200 лет со дня его смерти (17 мая 1809 года).



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)