Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) представляет собой новую нозологическую группу в современной нефрологии и онкогематологии. Под МГРЗ понимают поражение почек, обусловленное действием нефротоксичного моноклонального иммуноглобулина, продуцируемого клоном В-клеточной линии, который не достигает критериев, необходимых для начала противоопухолевой терапии по онкогематологическим показаниям. Результатом воздействия моноклонального белка на почечную паренхиму является неуклонное прогрессирование дисфункции почек вплоть до утраты функции органа, что в соответствии с единой позицией международного консенсуса гематологов и нефрологов определенно указывает на необходимость клон-ориентированного лечения МГРЗ, несмотря на отсутствие критериальных онкогематологических показаний. Основной проблемой МГРЗ в Российской Федерации является недоступность для большинства пациентов своевременной диагностики и лечения данной патологии, что обусловлено, во-первых, недостаточной осведомленностью гематологов и нефрологов страны в отношении МГРЗ, во-вторых, отсутствием в большинстве медицинских учреждений необходимых диагностических ресурсов, в-третьих, отсутствием утвержденных рекомендаций и медико-экономических стандартов лечения этой болезни. Текст настоящего Консенсуса заключает в себе мнение специалистов Российской Федерации в отношении нозологической классификации, диагностики и подходов к терапии МГРЗ и основан на итогах проведенного совместного совещания ведущих гематологов и нефрологов страны. Совещание состоялось 15–16 марта 2019 года в рамках симпозиума «Плазмоклеточные дискразии и лимфопролиферативные заболевания: новые подходы к терапии», проведенного в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Настоящий Консенсус гематологов и нефрологов призван наметить основные практические пути решения проблемы МГРЗ в Российской Федерации, которые кратко сформулированы в виде заключительных положений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проанализировать клинико-морфологическую презентацию, течение и исходы первичных системных васкулитов, ассоциированных с наличием антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА-В), с доминирующим поражением почек на фоне терапии; определить клинические и морфологические факторы, связанные c прогнозом.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В ретроспективное исследование включены 89 пациентов с АНЦА-В с морфологически подтвержденным поражением почек, получивших стандартную иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Анализировали клинические, иммунологические, гистологические показатели на момент биопсии почки, в ближайшем (3–6 мес) и отдаленном периодах. Оценивали следующие исходы: достижение клинической и иммунологической ремиссии болезни; ее прогрессирование (по композитной точке: начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <15 мл/мин/1,73 м2 или снижение рСКФ >50 %); смерть от всех причин. В мультивариантных регрессионных моделях определяли клинические и морфологические факторы, ассоциированные с прогнозом болезни (риском прогрессирования и динамикой рСКФ). Провели первичную валидацию ANCA Renal Risk Score (ARRS).

РЕЗУЛЬТАТЫ. 78 % случаев было представлено быстропрогрессирующим или острым нефритическим синдромом. У 66 % пациентов отмечали выраженную дисфункцию почек с рСКФ ≤29 мл/мин/1,73 м2. 15 % пациентов нуждались в остром диализе. Доминирующими морфологическими фенотипами поражения клубочков согласно International Pathology Classification (IPC) были склерозирующий (34 %) и смешанный (36 %). Медиана периода наблюдения составила 24 (8; 55) месяца. Кумулятивная общая выживаемость и почечная выживаемость (по ЗПТ) составили, соответственно: через 5 лет – 92 и 86 %; через 10 лет – 68 и 86 %. Кумулятивная доля случаев без прогрессирования поражения почек на 5 лет наблюдения составила 80 %, на 10 лет – 55 %. На фоне индукционной ИСТ через 3–6 месяцев у 81 % пациентов достигнута полная (59 %) или частичная (22 %) клиническая ремиссия заболевания, у 84 % – иммунологическая. Единственным фактором, ассоциированным с риском прогрессирования поражения почек, была концентрация креатинина сыворотки крови (Pcr) на момент диагностики (биопсии почки) [Expβ=1,73 (95 % ДИ 1,40–2,14) – на +0,1 ммоль/л]. Классы IPC, группы ARRS и все анализируемые морфологические показатели повреждения почек не имели независимой связи с анализируемыми почечными исходами в регрессионных моделях, скорректированных по Pcr. Независимыми факторами, связанными с рСКФ в отдаленном периоде, были: достижение клинической ремиссии в течение 3–6 месяцев начала индукционной терапии (β=0,36±0,08, p<0,001); возраст (β=–0,34±0,09, p<0,001), Pcr (β=–0,35±0,09, p<0,001) и выраженность глобального склероза клубочков (β=–0,28±0,08, p<0,001). С абсолютной динамикой рСКФ, помимо ремиссии (β=0,57±0,10, p<0,001), были также достоверно связаны морфологические индексы – доля клеточных полулуний (β=0,26±0,12, p=0,023) и выраженность воспаления интерстиция почки (β=0,27±0,11, p=0,026).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При адекватной диагностике и терапии неблагоприятный прогноз при АНЦА-В, определяемый выраженной дисфункцией почек на фоне воспалительных и фибропластических изменений органа, может быть существенно улучшен с достижением высоких показателей общей и почечной выживаемости. В дополнение к клиническим данным (исходной креатининемии и развития ранней ремиссии) раздельная оценка гломерулярных повреждений (глобального склероза и клеточных полулуний), а также воспаления интерстиция может быть более полезна для оценки индивидуального прогноза на фоне стандартной ИСТ, чем определение классов IPC и/или ARRS.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение особенностей распространенности, клинических и морфологических проявлений, а также прогноза IgA-нефропатии в российской популяции.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В ретроспективное исследование были включены случаи с диагнозом первичной IgAнефропатии (IgAN) (возраст 34±12 лет, мужчин – 55 %) В исследовании использовали демографические и клинические показатели, данные светооптического и иммуноморфологического исследований, сведения о лечении. Регистрировали следующие исходы: наступление полной (ПР) или частичной ремиссии (ЧР), смерть от всех причин, необходимость заместительной почечной терапии (ЗПТ), снижение рСКФ<15 мл/мин/1,73 м2, снижение рСКФ ≥ 50 % от исходной. Оценку прогрессирования болезни и ассоциированных факторов проводили по композитной конечной точке, которая включала все три почечных исхода. РЕЗУЛЬТАТЫ. Средняя за период исследования частота новых случаев IgAN среди всех индикационных биопсий и морфологически подтвержденных первичных иммунных гломерулопатий составила 20,5 и 31,7 % соответственно (с 2014 по 2019 г. – 23,2 и 41,5 %). На момент биопсии почки суточная протеинурия (СП) была 2,20 (1,10;4,40) г, рСКФ – 69±32 мл/мин/1,73 м2. Артериальную гипертензию и снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 отмечали в 75 и 36 % случаев соответственно. Распространенность гистологических изменений в соответствии с MEST-C классификацией была следующей: M1 – 40,5 %, E1 – 22,9 %, S1 – 70,2 %, T1 – 22 %, T2 – 9 %, С1 – 16,7 %, С2 – 4,4 %. Чаще находили сочетанные депозиты IgA и IgM (71,1 % случаев), реже – IgA и IgG (9,6 %). В периоде наблюдения зарегистрировано 6 смертей от всех причин (1,7 %). Кумулятивная доля не нуждавшихся в диализе случаев к 10 годам наблюдения составила 72 %, а случаев, не достигших композитной конечной точки прогноза, – 55 %. ПР зарегистрированы в 26 % случаев, ЧР – в 24 %. ПР/ЧР чаще наблюдали у пациентов, получивших иммуносупрессивную терапию в сравнении с больными на симптоматической терапии (60 % vs. 40 %, р=0,001), в том числе ЧР (31 и 16 %) и ПР (29 и 24 %). Независимыми факторами, связанными с негативным прогнозом, оказались: мужской пол, более молодой возраст, повышение среднего АД, снижение рСКФ, более выраженные гематурия, фиброз интерстиция/атрофия канальцев (≥50 %), перитубулярный капиллярит и наличие любых полулуний. В сравнении с когортами другой этнической или географической принадлежности анализируемую группу случаев IgAN отличали более выраженные клинико-морфологические проявления и более быстрое прогрессирование болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В российской популяции IgAN является наиболее распространенной гломерулопатией с выраженными клинико-морфологическими проявлениями болезни на момент диагностики и неблагоприятным прогнозом.

ВВЕДЕНИЕ. Острое повреждение почек (ОПП) – распространенное осложнение острого коронарного синдрома (ОКС), ассоциированное с высокой смертностью и неблагоприятным прогнозом. Профилактика и раннее вмешательство являются наиболее эффективной стратегией в случае ОПП любой этиологии.

ЦЕЛЬ: изучение возможности использования клинических факторов и биомаркеров в предиктивной и ранней диагностике ОПП при ОКС.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В проспективное когортное исследование включали пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. При исключении ОКС пациентов определяли в группу сравнения, при подтверждении диагноза ОКС – в группу исследования. Забор биоматериала (кровь и моча) проводили при поступлении (Т1), через 1 сут (Т2) и через 2 сут после поступления (Т3). Для диагностики ОПП использовали критерии ОПП KDIGO 2012 года. Определяли концентрации NGAL, KIM-1, цистатина С, sST2, тропонина I.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 73 человека, диагноз ОКС подтвержден у 40 человек, развитие ОПП – у 15 (все из группы ОКС). Наиболее значимой для предиктивной диагностики развития ОПП любой стадии были: ЧСС>89 в 1 мин (AUC=0,798, p=0,001) и риск по шкале GRACE>133 баллов (AUC=0,926, p=0,005). Среди исследованных биомаркеров, по данным ROC-анализа, для предиктивной диагностики ОПП значение имели NGAL и ST2 в моче: при уровне NGAL>32 нг/мл (AUC=0,814, p=0,04), sST2>23,4 нг/мл (AUC=0,718, p=0,02).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При исследовании биомаркеров наиболее перспективным представляется использование sST2 и NGAL в моче, которые вместе с параметрами гемодинамики, обладают высокой предсказательной способностью в диагностике ОПП при ОКС.

ВВЕДЕНИЕ. Количество больных с терминальной стадией почечной недостаточности неуклонно возрастает. Одним из основных осложнений, возникающих на фоне нарушений кальций-фосфорного обмена у больных на гемодиализе, являются различные виды почечной остеодистрофии. Частота патологических переломов среди пациентов, получающих заместительную почечную терапию, вдвое выше по сравнению с обычной популяцией. Распространенность и структура травматизма, особенности диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата у пациентов на гемодиализе изучены недостаточно. ЦЕЛЬ: определить распространенность и структуру травматизма и последствий патологических повреждений костей и суставов у больных, находящихся на программном гемодиализе в СанктПетербурге.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Для достижения этой цели авторами был разработан специальный опросник, состоящий из 4 блоков, включающих 32 вопроса. Проведен анализ анкет 798 пациентов из 15 гемодиализных центров Санкт-Петербурга.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлен ряд проблем, таких как недостаточный охват пациентов не только специфическими инструментальными методами обследования (МСКТ, МРТ), но и рентгенографическими. Удовлетворенность качеством жизни и физической активностью отмечена менее чем у половины пациентов. У 46,4 % имелись переломы и травмы в анамнезе, при этом доля оперированных пациентов в два раза меньше, что свидетельствует о необходимости более активной работы гемодиализных центров с городскими стационарами, имеющими травматологоортопедические отделения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пациенты на ГД нуждаются в регулярном рентгенографическом обследовании и проведении денситометрии для выявления патологических повреждений костей и суставов. По результатам этих исследований целесообразна консультация травматолога не реже 1 раза в год.

ВВЕДЕНИЕ. Молекулярные механизмы начальных стадий нарушений обмена неорганического фосфата (Pi) при хронической болезни почек (ХБП) остаются недостаточно изученными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: проверка гипотезы об изменении образования ингибиторов канонического сигнального пути Wnt и снижении костного обмена как одном из ранних механизмов нарушения баланса Pi при ХБП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. У крыс линии SHR (N=52) – животные с нефрэктомией (NE) или ложной операцией (SO) и сроками наблюдения 2, 4 и 6 мес, измеряли концентрации креатинина (Cr), неорганического фосфата (Pi) и паратиреоидного гормона (PTH), фактора роста фибробластов 23 (FGF23), остеопротегерина (OPG), склеростина (SOST) и Dickkopf-1 (DKK) в сыворотке крови, экспрессию мРНК генов SOST и DKK в почке, альбуминурию (Alb), протеинурию (uTP), фракционную (FEPi) и абсолютную (uPi24) экскрецию Pi. РЕЗУЛЬТАТЫ. Экспериментальная модель была сопоставима с 1–2 стадиями ХБП. В группах NE4 и NE6 концентрация sPi и его экскреция почками (FEPi и uPi24) были значительно выше, чем у соответствующего контроля SO4 (p=0,006, p<0,010) и SO6 (p=0,002, p=0,028). Концентрации FGF23 и PTH в сыворотке NE и SO животных достоверно не различались. В группах NE4 и NE6 концентрации SOST и DKK в сыворотке были значительно выше, чем у контроля (p<0,049, p<0,043), при этом экспрессия генов SOST и DKK в NE почке снижалась или не изменялась значительно. Концентрация OPG была выше в группе NE6 при сравнении с SO6 (p=0,028).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Начальные стадии экспериментальной ХБП характеризует повышение концентраций Dikkopf-1, склеростина, а также остеопротегерина в сыворотке крови. Полученные данные позволяют предполагать возможную роль ингибирования канонического Wnt-сигналинга и редукции обмена кости на ранних стадиях патогенеза нарушений обмена Pi при ХБП.

ВВЕДЕНИЕ. Повышенное потребление соли связывают с целым рядом неблагоприятных кардиоваскулярных последствий, в том числе с ростом артериального давления и развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Однако существует много свидетельств того, что высокое содержание хлорида натрия в рационе далеко не всегда приводит к росту АД, но почти неизбежно вызывает ремоделирование сердца, в частности ГЛЖ. Многие стороны процесса ремоделирования миокарда на фоне большого поступления натрия с пищей изучены недостаточно.

ЦЕЛЬ: проследить эхокардиографические измененияу крыс Wistar, получавших высокосолевой рацион и высокосолевой рацион, дополненный протеинами сои.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.Эхокардиографическое исследование и измерение АД выполнены на самцах крыс Wistar, разделенных на три группы. В первую (контроль; n=8) вошли крысы, получавшие стандартный лабораторный корм (20,16 % белка животного происхождения и 0,34 % NaCl); во вторую (n=10) – животные, получавшие стандартный корм и 8 % NaCl (высокосолевой рацион). Третью группу (n=10) составили крысы, потреблявшие малобелковую диету, содержащую 10 % соевого белкового изолята (SUPRO 760) и 8 % NaCl. Сроки наблюдения составили 2 и 4 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Результаты проведенного исследования показали, что: 1) поступление большого количества поваренной соли с рационом не обязательно ведет к формированию артериальной гипертензии; 2) несмотря на отсутствие отчетливого нарастания артериального давления, в данных условиях довольно быстро появляются признаки ремоделирования сердца, в частности ГЛЖ; 3) дополнение высокосолевого рациона соевыми изолятами противодействует развитию ГЛЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Высокое потребление соли с пищей может вызывать ремоделирование сердца вне зависимости от АД, тогда как протеины сои способны противодействовать данному процессу.

ВВЕДЕНИЕ. Дефицит витамина D (син.: кальцитриол, D-гормон) широко распространен среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), что обусловлено не только снижением биосинтеза 1,25(OH)2D3 в поврежденных канальцах нефрона, но и усилением катаболизма 1,25(OH)2D3 и 25OHD3. Уровни витамина D в сыворотке крови имеют обратную корреляцию с расчётной скоростью клубочковой фильтрации. В интервенционных исследованиях показано, что витамин D и его аналоги препятствуют прогрессированию ренального фиброза у экспериментальных животных, а также уменьшают протеинурию у пациентов с ХБП. Ренопротективные эффекты витамина D выходят далеко за рамки его классической роли в поддержании костного и минерального обмена, что является отражением его плейотропного действия. ЦЕЛЬ: исследование ассоциации между уровнем 25OH-гидроксивитамина D (25OHD) и ренальным фиброзом у спонтанно гипертензивных крыс (SHR) с начальными стадиями экспериментальной ХБП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. У нефрэктомированных (NE) и ложнооперированных (SO) крыс линии SHR (сроки наблюдения 2, 4 и 6 месяцев) и SO крыс Wistar Kyoto (срок наблюдения 2 месяца) измеряли систолическое артериальное давление (АД), протеинурию, альбуминурию, концентрации креатинина (Cr), мочевины (Ur), неорганического фосфата (Pi), 25OHD в сыворотке крови, выполняли морфологическое светооптическое исследование почки. РЕЗУЛЬТАТЫ. Экспериментальная модель соответствовала начальным стадиям ХБП (Ur: 6,64 – 13,36 ммоль/л). Значительное увеличение площади ренального фиброза у животных с NE прямо коррелировало с уровнем АД (r = 0,51, p <0,001), сывороточного Сr (r = 0,76, p <0,001), альбуминурии (r = 0,64, p <0,001) и протеинурии (r = 0,78, p <0,001) и негативно – с концентрацей 25OHD в сыворотке (r=-0,67, p<0,001), при множественном регрессионном анализе достоверная корреляция между площадью фиброза и уровнем 25OHD сохранялась (β= –0,28, p=0,012). Кроме того, для 25OHD были получены наиболее высокие значения площади под кривой (AUC = 0,95) при выявлении интерстициального фиброза более 10 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Снижение концентрации 25ОНD в сыворотке крови на начальных стадиях экспериментальной ХБП и артериальной гипертензии независимо ассоциировано с развитием почечного фиброза.