Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 26, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

9-18 160
Аннотация

   Статья содержит обзор литературы по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, стратегии терапии, исходу аутоиммунного васкулита сосудов малого калибра – болезни, обусловленной антителами (АТ) к гломерулярной базальной мембране (ГБМ), манифестирующей быстро прогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) с острым повреждением почек и геморрагическим альвеолитом у педиатрических пациентов. В обзоре представлены особенности патогенеза, клинической манифестации, лечения, исхода и прогноза болезни с АТ к ГБМ: идиопатической болезни с АТ класса IgG (IgG1 и IgG3) против неколлагенового домена-1 (NC1) α3-цепи коллагена IV типа ГБМ (аутоантигена Goodpasture); с одновременным повышением АТ к ГБМ и ANCA; болезни «de-novo» с АТ к цепям α5(IV) и α3(IV) коллагена IV типа ГБМ в почечном трансплантате при синдроме Alport у педиатрических пациентов.

19-29 122
Аннотация

   Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – это редкий вариант тромботической микроангиопатии (ТМА), ассоциированный с неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента из-за мутаций генов, кодирующих регуляторные белки комплемента, или образования антител к некоторым из этих регуляторов. Триггерами клинической манифестации аГУС могут быть инфекции, сепсис, беременность, аутоиммунные заболевания, трансплантация органов и другие комплемент-активирующие состояния. Ранее единственным вариантом терапии аГУС была плазматерапия – инфузии свежезамороженной плазмы или плазмаобмен, однако эффективность плазматерапии была недостаточной. В настоящее время появилось таргетное лечение – препарат рекомбинантных гуманизированных моноклональных антител против белка комплемента С5 экулизумаб, показавший в ряде исследований высокую эффективность в достижении ремиссии аГУС, восстановлении почечной функции, профилактике ТМА при трансплантации почки. Долгое время оставался нерешенным вопрос об оптимальной продолжительности лечения и возможности отмены экулизумаба у пациентов с ремиссией. Было показано, что после отмены комплемент-блокирующей терапии рецидивы аГУС развивались у 20-35 % пациентов. В статье обсуждаются результаты большого числа публикаций, посвященных лечению экулизумабом и возможности его отмены, в том числе – французского проспективного открытого многоцентрового исследования, выявившего следующие факторы риска рецидива аГУС после отмены экулизумаба: наличие редких вариантов генов комплемента, женский пол, повышенный уровень в плазме растворимого C5b-9 в момент отмены препарата. У пациентов, не имевших редких генетических вариантов, риск рецидива составлял менее 5 %. В целом отмена экулизумаба после достижения полной ремиссии аГУС и восстановления функции почек при низком риске рецидива может обеспечить лучшую переносимость поддерживающего лечения, уменьшение частоты инфекционных осложнений и существенное снижение финансовой нагрузки на систему здравоохранения.

30-39 178
Аннотация

   В обзоре представлены основные данные, посвященные проблеме криоглобулинемического васкулита (КВ), ассоциированного с HCV-инфекцией. Рассмотрены варианты течения, приведены современные диагностические критерии, выбор тактики и эффективность различных схем лечения. Применение современных противовирусных препаратов позволяет добиться эрадикации вируса у 95 % больных. Однако у некоторых пациентов сохраняются клинические и иммунологические маркеры васкулита, несмотря на элиминацию вируса. В статье обсуждается концепция о том, что персистенция B-клеточных клонов после достижения устойчивого вирусологического ответа может лежать в основе патогенеза HCV-независимой реактивации КВ.

40-51 139
Аннотация

   Современные научные данные и появление новых возможностей развития педиатрии и нефрологии неразрывно связаны с медицинской генетикой, роль которой особенно важна для понимания этиологии и патогенеза многих болезней органов мочевой системы. У 35–80 % детей с диффузными болезнями соединительной ткани формируется поражение почек, являющееся одной из ведущих причин коморбидности патологии и смертности пациентов. Современные генетические исследования позволят не только расшифровать природу болезней, но и научно обосновать адекватную терапию. Активное развитие методов молекулярной диагностики заболеваний почек открывает большой раздел медицины, который можно назвать «молекулярной нефропатологией». Дальнейшее изучение заболеваний почек с позиции молекулярной биологии позволит заново взглянуть на патогенез многих заболеваний и решить ряд проблем с позиций персонализированной терапии, которая учитывает генетические особенности пациента. Активное развитие генетических исследований в нефрологии привело к пониманию роли генетических мутаций и полиморфизмов, ведущих к возникновению нефропатий у детей. Правильное выяснение причин развития заболевания может кардинально изменить тактику ведения пациента нефрологом и ревматологом. Определение генетической причины развития нефропатий важно у детей, поскольку обосновывает необходимость обследования других членов семьи, позволит прогнозировать риск развития патологии почек при диффузных болезнях соединительной ткани, что очень важно, прогнозировать ответ на иммуносупрессивную терапию. Развитие методов молекулярной диагностики все больше открывает перспективы персонализированного подхода к изучению патологии на различных уровнях взаимодействия, эти достижения дают качественную оценку ДНК, РНК, белкам и их метаболитам, что позволяет определять новые биомаркеры. В статье рассмотрены полиморфизмы генов при вторичных нефропатиях у детей с диффузными болезнями соединительной ткани (системной красной волчанкой, системным микротромбоваскулитом, ревматоидным артритом).

52-58 158
Аннотация

   Термин «микробиота» относится к группе бактерий, а также вирусов, простейших, грибов и архей, связанных со специфической нишей макроорганизма. В последние годы усилился интерес к вирусному компоненту микробиоты – вирому. Лучше всего изучен микробиом кишечника. Изучение микробиома и вирома мочи и органов мочевой системы только началось. В обзоре представлены данные об эукариотических вирусах и бактериофагах в органах мочевой системы в физиологических и патологических условиях. В перспективе исследование уробиома и уровирома позволит пересмотреть подходы к терапии нефроурологической патологии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

59-65 124
Аннотация

   ЦЕЛЬ: оценить функциональный резерв почек (ФРП), эффективность селективного обратимого ингибитора натрий-глюкозного контранспортера 2-го типа (SGLT2) эмпаглифлозина (ЭМПА) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), перенесших СOVID-19. 

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. С целью оценки состояния функции почек у больных с ХСН была выбрана наиболее доступная и удобная методика определения ФРП с помощью инфузии 0,45 % раствора хлорида натрия. В исследовании приняли участие 110 пациентов с ХСН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). 40 пациентов с ХСН, перенесших COVID-19, средний возраст которых составил 63,2 ± 1,2 года и получавших на фоне стандартной терапии и ЭМПА. Из них 16 (40 %) составили мужчины и 24 (60 %) – женщины. Вторая группа состояла из 40 пациентов с ХСН, перенесших COVID-19 и получавших стандартную терапию: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), бета-блокаторы, антагонисты рецепторов минералокортикоидов (АМКР), средний возраст которых составил 64,1 ± 1,2 года, из них 24 (60 %) – мужчин и 16 (40 %) – женщин. Контрольную группу составили 30 пациентов с ХСН, не переносивших COVID-19 и получавших стандартное лечение. Их средний возраст составил 61,8 ± 1,2 года, из них 16 (53,33 %) – мужчин и 14 (46,67 %) – женщин.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных, получавших ЭМПА, ФРП составил 2,9 ± 0,2 % до лечения и 8,1 ± 0,2 % после лечения (р < 0,001). У пациентов, перенесших COVID-19 и получавших только стандартную терапию ХСН, уровень креатинина в начале лечения составил 147,7 ± 2,7 мкмоль/л, а после лечения снизился до 144,7 ± 2,5 мкмоль/л. После проведенной стадартной терапии установлено снижение показателя до 102,5 ± 1,4 и 99,7 ± 1,3 мкмоль/л соответственно. Скорость клубочковой фильтрации до лечения, без нагрузки составила 56,8 ± 1,5 мл/мин, а при нагрузочной пробе увеличилась до 54,3 ± 1,6 мл/мин. На фоне лечения эти значения составили 60,3 ± 2,01 и 62,7 ± 2,08 мл/мин соответственно. У группы пациентов с ХСН, перенесших COVID-19 и получавших только стандартное лечение, ФРП составил 4,4 ± 0,1 % до лечения и 3,0 ± 0,2 % после лечения.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У больных основной группы, получавших, наряду со стандартным лечением, ХСН ЭМПА, было обнаружено увеличение ФРП в 2,8 раза (p < 0,01). В группе пациентов с ХСН, не получавших ЭМПА, обнаружена тенденция к снижению ФРП в 1,3 раза (p > 0,05). В то время как в контрольной группе ФРП не изменился, а у пациентов, не получавших ЭМПА, даже снизился. Снижение показателя ФРП свидетельствует о неблагоприятном воздействии COVID-19 на почки, которое указывается в многочисленных исследованиях, что заставляет нас думать о его продолжительном воздействии не только в остром периоде инфекции, но и после клинического выздоровления.

66-71 88
Аннотация

   ВВЕДЕНИЕ. Среди причин смерти больных с хронической болезнью почек (ХБП) на диализе ведущую роль занимают сердечно-сосудистые осложнения. Одним из них является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Оценка влияния минерально-костных нарушений на риск развития ОНМК представляется интересной наравне с оценкой влияния традиционных факторов риска.

   ЦЕЛЬ. Оценить влияния минерально-костных нарушений на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ХБП 5Д стадии.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Было проведено одноцентровое когортное проспективное (трехлетнее) исследование 85 больных с ХБП 5Д стадии на программном гемодиализе. На первом этапе нами оценивались традиционные факторы риска (артериальное давление, параметры эхокардиоскопии) и параметры, отражающие минерально-костные нарушения [паратиреоидный гормон, уровни фосфата, кальция крови, 1,25(ОН)Д, фактор роста фибробластов (FGF-23), A-klotho крови]. Также регистрировались признаки кальцификации клапанов сердца (ККС) и стенки аорты (КАО). На втором этапе, спустя три года, проводили повторный осмотр пациентов с регистрацией конечной точки, в качестве которой были определены случаи фатального и нефатального ОНМК.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. В течение трех лет было зарегистрировано 10 случаев ОНМК. Минерально-костные нарушения у больных на гемодиализе, такие как гиперфосфатемия, ККС и ее выраженность, являются факторами риска развития ОНМК. Показано содружественное влияние на риск ОНМК выраженности ККС и уровней пульсового давления, определенных до процедуры диализа и интрадиализно. Не продемонстрировали своего влияния на риск ОНМК такие факторы, как FGF-23 и α-Klotho крови.

72-79 98
Аннотация

   ВВЕДЕНИЕ. Влияние женских половых гормонов на регуляцию процессов образования и резорбции костной ткани, а также воздействие избытка или дефицита половых гормонов на функцию почек связано с развитием кардиоваскулярных осложнений у пациенток на разных стадиях хронической болезни почек (ХБП).

   ЦЕЛЬ: изучить взаимосвязи дефицита эстрадиола и избыточного содержания фолликулостимулирующего гомона (ФСГ) с нарушениями минерально-костного метаболизма и кардиоваскулярными осложнениями у женщин в пери- и постменопаузе, получающих лечение программным гемодиализом.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 119 женщин от 34 до 57 лет с ХБП 5Д стадии. Концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола 2, склеростина и фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) определяли с помощью «сэндвич»-варианта твердофазного ИФА на анализаторе «Multiscan EX» («ThermoFisher Scientific Inc.», Финляндия) наборами ООО «Компания Алкор-Био» (РФ) и типа «сэндвич» производителя «Cloud-Clone Corp.» (США). Эхокардиография выполнялась на аппарате «ALOKA 4000 Aplio» («Toshiba», Япония) в режиме допплер. Определяли фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), пиковую систолическую скорость в дуге аорты (Vps – peak systolic velocity); индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определяли у женщин при ИММЛЖ больше 95 г/м2.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены прямая корреляция между высоким уровнем ФСГ и склеростина; ФСГ и FGF-23; обратная корреляция между низким уровнем эстрадиола 2 и склеростином; эстрадиола 2 и FGF-23, выраженные в группах больных с более тяжелыми изменениями ИММЛЖ и Vps. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У женщин, находящихся на гемодиализе, минерально-костные и кардиоваскулярные отклонения связаны как с собственно почечной недостаточностью, так и с изменениями в системе женских половых гормонов. Снижение уровня эстрадиола вызывает повышение заведомо нефротоксичного ФСГ и способствует избыточному синтезу склеростина – ключевого фактора минерально-костных и кардиоваскулярных осложнений при ХБП.

80-87 104
Аннотация

   ВВЕДЕНИЕ. Лечение стероидзависимого нефротического синдрома (СЗНС) является актуальной проблемой в детской нефрологии, так как правильный подбор стероидсберегающей терапии позволяет значительно продлить ремиссию заболевания и уменьшить дозу глюкокортикоидов.

   ЦЕЛЬ: сравнение эффективности циклоспорина А (ЦсА) и микофеноловой кислоты (МФК) у детей с СЗНС.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследован 91 ребенок (30 девочек, 61 мальчик) с диагнозом СЗНС, наблюдавшийся с 2015 по 2020 г. Возраст дебюта заболевания – 3 года [2,1; 5,0], возраст начала стероидсберегающей терапии – 8 лет [4,0; 16,0]. Всем детям проведено стандартное клинико-лабораторное обследование и морфологическое исследование биоптата почки.

   РЕЗУЛЬТАТЫ: ЦсА получали 25 детей, МФК – 66 детей. Длительность стероидсберегающей терапии – 36 мес [29; 44]. До назначения стероидсберегающей терапии частота рецидивов составляла 1,32 ± 0,62 (0,5; 4,3) эпизодов в год, после – 0,5 ± 0,58 (0; 2) (р < 0,05). У детей на МФК частота рецидивов – 0,36 ± 0,49 (0; 1,76) случаев в год, на ЦсА – 0,85 ± 0,66 случаев в год (0; 2) (р<0,05). У 44 (48,4 %) детей из 91 полностью отменён преднизолон. Длительность ремиссии на фоне приёма селективных иммуносупрессивных препаратов с отменой стероидов – 25 мес [6; 120]. У 15 детей (16,5 %) – стойкая ремиссия НС с полной отменой иммуносупрессивной терапии. Из них 14 человек получали МФК и 1 – ЦсА (χ2 = 9,7, р = 0,0021). Длительность наблюдения ремиссии – от 7 до 32,9 мес. Не было выявлено тяжёлых побочных эффектов ЦсА и МФК, требующих отмены терапии.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлено достоверное уменьшение числа рецидивов СЗНС на фоне применения ЦсА и МФК. Отмечено значимо меньшее число рецидивов при лечении МФК по сравнению с ЦсА, в связи с чем рекомендовано назначение МФК в качестве стероид-сберегающего препарата первого выбора у пациентов со стероидзависимым нефротическим синдромом.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

88-94 91
Аннотация

   ВВЕДЕНИЕ. Хроническая болезнь почек (ХБП) сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции, приводящей к снижению реактивности артерий на вазоактивные агенты. Показано, что уремия вызывает изменение дилатации артерий различных сосудистых регионов, в том числе и артерий пиальной оболочки головного мозга. Действие сероводорода (H2S), способного вызывать релаксацию гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, в настоящее время рассматривается как возможный путь вазопротекции при различных заболеваниях, в частности, при ХБП.

   ЦЕЛЬ: оценить роль кальций-активируемых калиевых каналов большой (ВКСа) и промежуточной (IKСа) проводимости в H2S-индуцированной дилатации пиальных артерий крыс после нефрэктомии.

   МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. У крыс линии Wistar нефрэктомию (НЭ) проводили путем резекции 5/6 массы почечной ткани. Контролем служили ложнооперированные (ЛО) животные. На установке для изучения сосудистого русла в пиальной оболочке головного мозга исследовали реакции пиальных артерий сенсомоторной коры НЭ и ЛО крыс на воздействие H2S в физиологических условиях и на фоне применения блокаторов ВКСа-каналов – тетраэтиламмония (ТЕА) и IKСа-каналов – TRAM-34.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Показано, что через 4 мес после НЭ аппликация H2S приводила к дилатации меньшего количества пиальных артерий (в 1,4–1,7 раза) по сравнению с ЛО крысами. Предварительное воздействие ТЕА приводило к уменьшению количества пиальных артерий, отвечавших дилатацией на действие H2S у НЭ и ЛО крыс. На фоне действия TRAM-34 у ЛО крыс количество дилатированных артерий при действии H2S уменьшилось, а у НЭ крыс – практически не изменялось.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В физиологических условиях дилатация пиальных артерий крыс при действии H2S реализуется (по крайней мере, частично) посредством активации ВКСа- и IKСа-каналов мембраны эндотелиальных и гладкомышечных клеток. Уремия, вызванная нефрэктомией, приводит к нарушению механизма дилатации пиальных артерий, опосредованного активацией IKСа-каналов, по-видимому, из-за нарушения функций эндотелиальных клеток.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

95-101 122
Аннотация

   Первичная мембранозная нефропатия (ПМН) – типичная причина развития нефротического синдрома у взрослых. Ключевым моментом патогенеза болезни является образование иммуноглобулинов класса G 4 типа (IgG4) к подоцитарному трансмембранному рецептору секретируемой фосфолипазы A2 M-типа (anti-PLA2R) с последующим формированием субэпителиальных депозитов иммунных комплексов (ИК) in situ. Представленный нами случай молодого мужчины, 37 лет, с ПМН в сочетании с демиелинизирующей полинейропатией и идиопатическим воспалительным поражением скелетной мускулатуры демонстрирует возможный вариант экстраренальных эффектов IgG4-anti-PLA2R с обсуждением дифференциальной диагностики и вероятных механизмов дисбаланса секретируемых и внутриклеточных фосфолипаз.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ 

102-109 142
Аннотация

   Представленный материал ставит важнейший вопрос в практической нефрологии – как корректно оценить функцию почек для понимания прогноза и длительности додиализного периода у конкретного пациента с хронической болезнью почек (ХБП)? С позиций онто- и филогенеза оценена иерархия функций почек. Отмечено, что существующие подходы к такой оценке удобны для практики, но недостаточно учитывают индивидуальные особенности и лишены нагрузочной составляющей, которая может показать резервы почек. Авторами акцентировано внимание на функциональном резерве почек (ФРП) и возможности его выявления. Приведенная методика с 0,45 % раствором хлорида натрия позволяет установить истинные функциональные возможности почек и понять возможности пациента в додиализном периоде. Сделаны выводы об удобном использовании шкалы KDIGO, более индивидуальном подходе при использовании калькулятора QxMD и возможности персонифицированого подхода при оценке ФРП.

ЮБИЛЕИ 

НЕКРОЛОГ 



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)