Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Том 16, № 2 (2012)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2012-16-2

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-15 64
Аннотация

Приведены данные о заболеваниях, сопровождающихся изменением осмоляльности сыворотки крови, охарактеризованы состояния с сочетанием гипонатриемии с гиперосмией. Представлены способы оценки реакции почек на изменение объема крови и внеклеточной жидкости при изменении в ней осмоляльности и концентрации Na+. Показано клиническое значение расчета клиренса осмотически свободной воды и свободной Na+ от Na+ воды. Обсуждается вопрос о причинах отличия реакции регуляторных систем организма на гиперосмию, вызванную гипергликемией, уремией или гипернатриемией.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

16-48 51
Аннотация

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характеризуется триадой, представленной механической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и почечной недостаточностью. Атипичным ГУС (аГУС) считается ГУС, не связанный с действием Шига-токсина, и хотя ряд авторов выделяют вторичный аГУС, обусловленный S. pneumoniae или другими причинами, аГУС представляет собой первичное заболевание, обусловленное нарушением регуляции альтернативного пути активации комплемента. Среди случаев ГУС у детей только 5–10% можно отнести к атипичным, тогда как у взрослых атипичными являются подавляющее число случаев ГУС. Частота встречаемости комплемент-зависимого аГУС на сегодняшний день точно неизвестна. Тем не менее, сообщается более чем о 1000 пациентах с аГУС, обследованных на наличие нарушений системы комплемента. Развитие заболевания возможно от неонатального периода и до взрослого возраста. У большинства пациентов аГУС манифестирует гемолитической анемией, тромбоцитопенией и почечной недостаточностью, и у 20% отмечаются внепочечные проявления. От 2 до 10% больных умирают, у одной трети пациентов развивается терминальная почечная недостаточность при первой атаке. У половины пациентов отмечаются рецидивы заболевания. Обнаружено наличие мутаций генов, кодирующих регуляторные белки системы комплемента, фактора Н, мембранного кофакторного белка (MCP), фактора I и тромбомодулина, у 20–30, 5–15, 4–10 и 3–5% соответственно и мутации генов кодирующих белки С3-конвертазы, С3 и фактора В – у 2–10% и 1–4%. Кроме того, у 6–10% пациентов выявляются антитела к фактору Н. Критериями постановки диагноза аГУС являются: 1) отсутствие ассоциированного заболевания; 2) отсутствие критериев ГУС, связанного с Шига-токсином (посев кала и ПЦР на Шига-токсины; серология на антилипополисахаридные антитела); 3) отсутствие критериев тромботической тромбоцитопенической пурпуры (активность ADAMTS13 сыворотки больше 10%). Необходимо исследование системы комплемента (С3,С4, концентрации в плазме фактора Н и фактора I, экспрессии на лейкоцитах MCP и антител к фактору Н; генетический скрининг факторов риска). При анализе родословных, по крайней мере, у 20% заболевание имело наследственный характер с аутосомно-рецессивным или доминатным путем наследования. В связи с тем, что пенетрантность заболевания составляет 50%, генетическое консультирование крайне затруднено. До настоящего времени терапией первой линии является плазмотерапия, при отсутствии бесспорных доказательств её эффективности. При трансплантации, за исключением случаев MCP-ГУС, существует высокий риск посттрансплантационных рецидивов. Описанные клинические случаи и два исследования второй фазы демонстрируют впечатляющую эффективность блокатора C5 компонента комплимента экулизумаба, предполагая, что он будет являться следующим стандартом терапии. За исключением пациентов, получающих интенсивную плазмотерапию или терапию экулизумабом, наихудший прогноз отмечается у пациентов с H-фактором – ГУС, при котором смертность может достигать 20%, а у 50% выживших пациентов функция почек не восстанавливается. Терминальная почечная недостаточность развивается у половины больных с I-фактором ГУС. У большинства пациентов с MCP-ГУС функция почек, напротив, остается сохранной. У пациентов с ГУС, обусловленным действием антител к фактору Н (анти-Н-ГУС) при раннем начале терапии отмечается благоприятный исход.

Вклад авторов. CL и VFB обсудили содержание статьи, написали оригинал, редактировали его и утвердили окончательный вариант. VFB выполнил исследование системы комплемента и генетический скрининг.

Конфликт интересов. С. Loirat была координатором французского исследования «Безопасность и эффективность экулизумаба у взрослых пациентов с аГУС, резистентных/чувствительных к плазмотерапии «C08-002A и C08-003A», является координатором французских исследований «Применение экулизумаба у взрослых и детей с аГУС «С10-004 и С10-003», а также является членом научноконсультативного совета при Alexion Pharmaceutical sand LFB Biotechnologies. В. Frémeaux-Bacchi является членом научно-консультативного совета при Alexion Pharmaceuticals.

49-63 39
Аннотация

В последние годы в медицинской научной литературе появилось новое понятие «системные аутовоспалительные заболевания». В отличие от аутоиммунных заболеваний в инициации аутовоспалительных болезней играют роль, главным образом, генетически детерминированные реакции иммунитета и воспаления, а не механизмы, связанные с антигениндуцированным синтезом антител или активацией Т-лимфоцитов. Группа аутовоспалительных заболеваний включает в себя семейные периодические лихорадки (периодическую болезнь, синдром Макла–Уэллса и др.), наиболее частым осложнением которых является вторичный АА-амилоидоз. Молекулярно-генетические исследования показали, что важнейшим механизмом аутовоспаления является нейтрофильное воспаление, ассоциированное с гиперпродукцией интерлейкина-1. Ведущим пусковым механизмом нейтрофильного воспаления является образование макромолекулярного комплекса – криопириновой инфламмасомы, которая имеет важное значение в инициации воспаления не только при семейных периодических лихорадках, но и при ряде широко распространенных воспалительных заболеваний (подагра, ХОБЛ и др.). В этой связи криопириновая инфламмасома может рассматриваться как один из универсальных механизмов нейтрофильного воспаления. Хронические аутовоспалительные заболевания создают персистирующий воспалительный фон и способствуют активации иммунных реакций с возможным развитием классических аутоиммунных заболеваний, что наглядно показывают представленные клинические наблюдения.

64-68 37
Аннотация

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений процедуры гемодиализа является интрадиализная гипотония (ИДГ), распространенность которой составляет от 10–50%. В обзоре приведены сведения о причинах ИДГ, ассоциированных с процедурой гемодиализа.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

69-78 12
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка кардиопротективного эффекта сукцинатсодержащего диализирующего раствора у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В перекрестном исследовании приняли участие 90 больных двух отделений гемодиализа, рандомизированные по 2 группам. Активная группа исследования в течение 6 мес получала хронический гемодиализ с использованием сукцинатсодержащего диализирующего раствора, а контрольная – со стандартным бикарбонатным диализирующим раствором с последующим «перекрестом» после 3-месячного периода отмывки. Оценивали динамику биохимических показателей крови, данных суточного мониторирования ЭКГ, во время которого проводили тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), данных эхокардиографии (ЭхоКГ). РЕЗУЛЬТАТЫ. После 6 мес лечения с использованием ацидосукцината по сравнению с контролем отмечено снижение уровня неорганических фосфатов, кальция, натрия, креатинина, мочевины, мочевой кислоты и повышение общего белка и альбумина в крови. У пациентов женского пола произошло снижение содержания альдостерона в крови. По результатам 24-часового кардиомониторирования с контролем артериального давления (АД) отмечено снижение систолического АД, снижение частоты сердечных сокращений в дневное время, уменьшение частоты нарушений сердечного ритма и длительности эпизодов депрессии сегмента ST. ТШХ продемонстрировал увеличение толерантности к физической нагрузке. При ЭхоКГ отмечена тенденция к уменьшению гипертрофии миокарда. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенное исследование продемонстрировало положительное влияние гемодиализа с использованием сукцинатсодержащего диализирующего раствора на сердечно-сосудистую систему больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, позволило выявить ряд не описанных ранее кардиопротективных механизмов действия сукцината (гипофосфатемический, гипонатриемический и гипотензивный эффект, снижение катаболизма белка, снижение уровня ГГТП и альдостерона в крови больных). Применение ацидосукцината особенно показано больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

79-83 12
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить влияние сезонного фактора на статус витамина D (ВД) у пациентов с ранними стадиями хронической болезни почек (ХБП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 94 пациентов с ХБП 1–4 стадии, м/ж – 45/49, 60,1±12,6 года, в большинстве с диабетической нефропатией (91,2 %). Помимо обычных показателей, иммуноферментным методом были определены 25(OH)D и 1,25(OH)2D. РЕЗУЛЬТАТЫ. Дефицит 25(OH)D (уровень ниже 30 нмоль/л) выявлен у 14,9% пациентов, недостаточность (30–75 нмоль/л) – у 55,4% и оптимальные значения (выше 75 нмоль/л) – у 29,7%. В 63,8% случаев обнаружен дефицит 1,25(OH)2D (концентрация в сыворотке ниже 53 пмоль/л). Уровень 25(OH)D, определенный у пациентов осенью (n=30), был выше, чем весной (n=64; р=0,002). По данным множественного регрессионного анализа, выявлена также тенденция сезонных изменений значений 1,25(OH)2D (p=0,09), обусловленных колебаниями уровня 25(OH)D. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Недостаточность и дефицит 25(OH)D часто наблюдаются у пациентов с ХБП 1–4 стадии. Уровень 25(OH)D имеет значительные сезонные колебания, что приводит к некоторым сезонным изменениям концентрации 1,25(OH)2D.

84-89 21
Аннотация

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценить в проспективном исследовании предикативную способность сывороточного цистатина С (sСysС) в диагностике острого почечного повреждения (ОПП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. У 68 пациентов, поступивших для коронарной ангиографии и/или баллонной ангиопластики и имеющих высокий риск развития контраст-индуцированной ОПП (КИ-ОПП), определяли исходный креатинин сыворотки (sCr) и sСysС, затем через 18–20 ч после введения рентгеноконтрастного препарата; определение sCr продолжали до 48 ч. Исследование СysС проводилось иммунотурбидиметрическим методом. ОПП диагностировали согласно критериям AKIN. Для анализа предикативной способности sСysС использовали метод бинарной логистической регрессии и расчета AUROC (Area Under Receiver Operating Characteristic Curve). РЕЗУЛЬТАТЫ. КИ-ОПП, диагностируемая на основании повышения sCr в ≥1,5 раза или на 0,026 ммоль/л от исходного уровня, выявлена у 11 человек. Через 18–20 ч после введения рентгеноконтраста показатели sCr практически не изменились, тогда как рост sСysС наблюдался у 30 человек. Идентифицирована точка cut off – значение sСysС ≥ 50% от исходного, при котором наблюдалось оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (81,8 и 98,2% соответственно) для раннего выявления пациентов с КИ-ОПП. AUROC в этом случае составила 0,90 (95% CI 0,76–1,03). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты свидетельствуют, что sСysС – хороший биомаркер падения клубочковой фильтрации при ОПП, способный выявлять КИ-ОПП до повышения sCr.

90-97 12
Аннотация

ЦЕЛЬ – определить факторы, влияющие на продолжительность и дисперсию зубца Р у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих терапию гемодиализом (ГД) и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование было включено 22 пациента с ТПН, получающих ГД, 21 пациент, получающих ПАПД, 20 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), не получающих лечения заместительной почечной терапией (группа контроля). Всем больным был выполнен комплекс лабораторных исследований, эхокардиография и электрокардиография в 12 отведениях. По результатам электрокардиографии оценивались максимальная и максимальная продолжительность зубца Р, дисперсия зубца Р. РЕЗУЛЬТАТЫ. У пациентов, получающих терапию ГД, получены достоверные корреляционные взаимосвязи продолжительности зубца Р с возрастом (r=0,58), Kt/V (r=–0,44), pH (r=0,45), размером левого предсердия (ЛП; r=0,59; p<0,05), индексом левого предсердия (r=0,48), временем изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ; r=0,42), продолжительностью диастолы (r=0,52), конечным диастолическим размером (КДР; r=0,42), толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу (r=0,42), ТЗСЛЖ в систолу (r=0,48), толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу (r=0,71), ударным объемом (УО; r=0,43), массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ; r=0,42) (p<0,05). У пациентов, получающих терапию ПАПД, получены достоверные корреляционные взаимосвязи продолжительности зубца Р с возрастом (r=0,42), Kt/V (r=–0,43), BE (r=0,43), диаметром корня аорты (r=0,61), размером ЛП (r=0,53), индексом ЛП (r=0,48), КДР (r=0,59), конечным систолическим размером (КСР; r=0,45), конечным диастолическим объемом (КДО; r=0,51), конечным систолическим объемом (КСО; r=0,42), ТЗСЛЖ в диастолу (r=0,64), ТЗСЛЖ в систолу (r=0,53), УО (r=0,48), массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ; r=0,58), индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ; r=0,43) (p<0,05). В группе пациентов на ГД определена достоверная корреляционная взаимосвязь дисперсии зубца Р с ТЗСЛЖ в диастолу (r=0,45), ТЗСЛЖ в систолу (r=0,48), ТМЖП в систолу (r=0,71), КСО (r=0,44), минутным объемом (МО; r=0,42) (p<0,05). В группе пациентов, получающих ПАПД, коэффициент корреляции дисперсии зубца Р с Kt/V составил r=–0,43, с ВИВРЛЖ r=0,46, (p<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Увеличению продолжительности и дисперсии зубца Р способствуют возраст пациента, неадекватный диализ, смещение кислотно-щелочного равновесия в основную сторону, а также увеличение диаметра ЛП, диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ.

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОЛОГИИ

98-102 19
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Доказать приоритет отечественной хирургической школы в экспериментальном обосновании и клиническом применении пересадки свободных лоскутов слизистой оболочки для пластики мочеиспускательного канала у мужчин. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Был проведен анализ медицинской литературы конца XIX и начала XX вв., оригинальных статей К.М.Сапежко и И.А.Тырмоса об экспериментальных и клинических аспектах трансплантации слизистой оболочки ротовой полости и кишки, а также современных биографических статей, посвященных этапам их жизненного пути. РЕЗУЛЬТАТЫ. Первая в мире успешная заместительная уретропластика слизистой оболочкой ротовой полости была произведена К.М.Сапежко в 1890 г. Его ученик И.А.Тырмос впервые выполнил реконструкцию мочеиспускательного канала с применением слизистой оболочки кишки пациенту с мочепузырно-кишечным свищом. Применению аутотрансплантатов слизистой оболочки предшествовала экспериментальная работа К.М.Сапежко, которая позволила ему описать этапы приживления пересаженных лоскутов, а также разработать классификацию стриктур уретры и предложить рекомендации по лечению больных с рубцовыми деформациями мочеиспускательного канала. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Приоритет в теоретическом обосновании и практическом применении аутотрансплантации свободных лоскутов слизистой оболочки для реконструкции мочеиспускательного канала у мужчин принадлежит российской школе хирургии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ СООБЩЕНИЯ

103-110 10
Аннотация

Представлены сведения об изменении состояния билипидного мембранного слоя при долговременной диализной терапии с демонстрацией внутренних связей между наиболее информативными показателями, полученными при обследовании больных как итог многолетнего изучения качества мембран эритроцитов у пациентов на гемодиализе. Установлено, что состояние плазматических эритроцитарных мембран пациентов на хроническом гемодиализе значительно изменяется в зависимости от срока лечения. Самые значительные отклонения от нормы наблюдаются на ранних сроках терапии – при продолжительности регулярного гемодиализа от 1 года до 3,8 года, что проявляется в наиболее выраженной дестабилизации мембранных структур. При более длительных сроках гемодиализной терапии резистентность эритроцитов к внешнему воздействию каналоформера почти не отличается от величин, характерных для лиц без ренальной патологии. Проведен факторный анализ ансамбля, объединяющего все изученные клинические, биохимические и биофизические показатели пациентов на хроническом гемодиализе. Показано, что компонентой с наибольшим весом, вносящей наибольший вклад в структуру общей совокупности показателей, являются исключительно величины интегрального нормированного выхода калия при действии на эритроциты пациентов на гемодиализе только лишь нистатина. На основе полученных данных сделан вывод о том, что мембранопротекторные мероприятия должны стать неотъемлемой и обязательной частью превентивной терапии на всех стадиях лечения ХБП.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

111-117 23
Аннотация

В обзоре приводятся данные, свидетельствующие о роли условий внутриутробного развития плода в возникновении хронической патологии у взрослого и пожилого индивидуума. Обсуждается значимость массы тела при рождении, связанная с характером питания матери, состоянием плаценты, трофическим статусом плода для развития ожирения, артериальной гипертензии и инсулинорезистентности в постнатальном периоде. Малая масса плода ассоциирована с малым числом нефронов и с высокой уязвимостью почек взрослого.



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)