Течение пандемии COVID-19 привело к критическому росту нагрузки практически на все основные отрасли системы здравоохранения в нашей стране и за рубежом.

   Целями данной статьи являются анализ деятельности различных звеньев городской нефрологической службы Санкт-Петербурга и рассмотрение перспективных путей ее совершенствования.

   В состав нефрологической службы для взрослого населения в Санкт-Петербурге входят: амбулаторная служба; стационарная служба - 183 койки в круглосуточных стационарах города; диализная служба - 10 отделений диализа в муниципальных медицинских организациях, 5 в федеральных учреждениях и 8 центров / отделений, функционирующих
в рамках частного-государственного партнерства. Число пациентов, находящихся на программном диализе, снизилось в 2021 году на 10,5 %, составив 1839 чел. Указанные изменения, вероятно, связаны с повышением уровня летальности среди пациентов данной категории в 2020 и 2021 гг, что является следствием не только заболевания COVID-19, но и неблагоприятного воздействия пандемии на систему здравоохранения. В течение трехлетнего периода увеличилась доля больных, проходящих амбулаторное лечение в частных диализных центрах. Частота формирования артериовенозных фистул в структуре первичного сосудистого доступа снизилась в 2020 году по сравнению с 2019 годом с 33,2 до 14,2 %. При этом существенно увеличилась доля применения временных центральных венозных катетеров в качестве первичного сосудистого доступа для проведения заместительной почечной терапии с 43,0 до 61,9 %. Развитие нефрологической службы во многом определяется ее финансированием. Для компенсации затрат лечебных учреждений города на проведение заместительной почечной терапии необходимо увеличение тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС) не менее чем на 50 %. В медицинских организациях Санкт-Петербурга муниципального и федерального подчинения доля аппаратов «искусственная почка», выработавших ресурс, составляет 32,2 %, а в ряде лечебных учреждений - превышает 50 %.

   В обзоре приведены новейшие данные о классификации, патогенезе, клинико-генетическим особенностям, терапии первичной гипероксалурии I, II, III типов у детей с аутосомно-рецессивным типом наследования. На портале орфанных заболеваний ORPHA представлены гены, ответственные за развитие первичной гипероксалурии I типа AGXT (93598); II ипа GRHPR (93599), III типа HOGA1 (93600). В результате всемирных генетических исследований установлены патогенез, особенности клинического фенотипа и генотипа первичной гипероксалурии. В основе патогенеза первичной гипероксалурии у детей лежит нарушение метаболизма глиоксилата в печени. Фермент AGT катализирует превращение L-аланина и глиоксилата в пируват и глицин, коферментом данной реакции выступает витамин В 6 (пиридоксин). Увеличение выработки эндогенного оксалата приводит к повышению концентрации оксалатов в крови и мочевой экскреции оксалатов с образованием почечных оксалатно-кальциевых кристаллов и рентгеноконтрастных конкрементов (моногидрат оксалата кальция – вевеллит, дигидрат оксалата кальция – веделлит). Риск прогрессирования при первичной гипероксалурии у детей I и II типов высокий. С увеличением уровня оксалатов в сыворотке крови и образования кристаллов оксалата кальция с отложением во многих органах и тканях развивается системный оксалоз. Терапия первичной гипероксалурии у детей включает: гидратацию (3 л/м² /сут) и цитраты 100–150 мг/кг/сут (цитрат калия 0,3–0,5 ммоль/кг/сут), пиридоксин в дозе от 5 до 20 мг/кг/сут при витамин B 6 -чувствительной форме первичной гипероксалурии I типа. Эффективно назначение oxalobacter formigenes и диеты. Осуществляется комбинированная трансплантация печени и затем почек или одновременная печени и почек у пациентов с ПГ I типа при B 6-нечувствительном и изолированная трансплантация печени при B 6-чувствительном вариантах. Своевременное молекулярно-генетическое исследование у детей с нефрокальцинозом позволяет установить клинико-генетический диагноз ПГ I, II, III типов, осуществить персонализированный подход к лечению и предиктивность-прогнозирование состояния здоровья в будущем.

   В обзоре приведены материалы об актуальности АГ у детей в настоящее время. Распространенность АГ у детей в возрасте 6–18 лет с избыточной массой тела и ожирением составляет 27–47 %, в то же время вторичная артериальная гипертензия остается доминирующей, особенно у детей младше 5 лет. АГ является основным фактором риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Начало этих заболеваний может происходить в детском или юношеском возрасте. Использование современных методов для мониторинга и контроля АД имеет решающее значение для улучшения управления АГ и предотвращения повреждения органов-мишеней. Круглосуточные измерения АД являются важным инструментом в определении прогноза и лечения детей с АГ. АГ у детей может быть классифицирована как первичная или эссенциальная, если нет идентифицируемой причины, или как вторичная АГ, когда она возникает из-за конкретной причины. Частота первичной артериальной гипертензии увеличивается с возрастом, в то время как вторичная артериальная гипертензия преобладает в раннем и детском возрасте. Вторичные причины АГ также зависят от возраста пациента. Так у 34–79 % больных с вторичными формами артериальной гипертензии выявляются паренхиматозные заболевания почек и нарушение их структуры. Выявляются такие признаки АГ, как головная боль, визуальные нарушения, головокружения и носовые кровотечения. Одышка при физической нагрузке, паралич
лица и судороги указывают на поражение органов-мишеней. У детей с ожирением, диабетом, почечной недостаточностью, коарктацией аорты / восстановленной коарктацией и получающих лекарства, вызывающие АГ, следует измерять АД при каждом визите к врачу. Терапевтические изменения образа жизни являются ранним методом терапии при лечении АГ у детей. ИАПФ, БКК, БРА и тиазидные диуретики являются наиболее эффективными препаратами при АГ у детей.

   ВВЕДЕНИЕ. Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), наряду с мембранозной нефропатией (МН), представляют собой заболевания с первичным повреждением подоцитов, проявляющиеся высокой протеинурией и нефротическим синдромом. В то время как при первичной МН механизмы достаточно хорошо изучены, патогенез первичного ФСГС до настоящего времени неизвестен, в связи с чем актуальной задачей является поиск биомаркеров, которые могли бы расширить наши представления о его патогенетических механизмах.

   ЦЕЛЬ: определить особенности протеомного профиля мочи пациентов с первичными подоцитопатиями – ФСГС в сравнении с МН.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 48 пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом ХГН, протекающего с нефротическим синдромом – 32 мужчины и 16 женщин. У 18 пациентов наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м². Всем пациентам проведена биопсия почки и верифицирован морфологический диагноз: 31 пациент – ФСГС, в качестве группы сравнения включено 17 больных с МН. Исследование протеома мочи проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии / масс-спектрометрии.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных ФСГС по сравнению с группой МН было отмечено повышенное содержание 22 различных белков, наиболее значимыми являлись апо-липопротеин А-I, гемопексин, витронектин, фактор роста пигментного эпителия, компоненты системы комплемента (С3, С4b, факторы В и Н), ретинол- и витамин D-связывающие белки, альфа-2-HS-гликопротеин, богатый гистидином гликопротеин, плазменный протеазный ингибитор С1. При МН была выявлена повышенная экскреция с мочой С2 компонента комплемента, альфа-
цепи фибриногена, остеопонтина и SH3-связывающего домена протеина 3, богатого глутаминовой кислотой.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Протеомный профиль мочи при ФСГС в отличие от МН отражает активацию одновременно нескольких патологических процессов – повреждения подоцита, вовлечение париетальных эпителиальных клеток, тубулоинтерстициального повреждения и накопления экстрацеллюлярного матрикса. Также отмечена активация комплемента по альтернативному и классическому пути.

   ВВЕДЕНИЕ. Гиперфосфатемия при ХБП широко распространена, является независимым фактором смертности на всех стадиях ХБП, после трансплантации, снижает эффективность нефропротекции, ведет к сосудистой кальцификации, стимулирует гиперпаратиреоз. Достижение целевой фосфатемии – трудная задача и строится на сочетании гипофосфатной диеты, эффективного диализа, борьбы с гиперпаратиреозом и назначения фосфат-связывающих
препаратов (ФСП).

   ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью является оценка эффективности терапии севеламером в реальной клинической практике в составе гипофосфатемической стратегии с уточнением условий и мер, при которых она максимальна.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В восьмимесячное исследование в регионе, где отсутствуют ограничения по доступу к бескальциевым ФСП, после периода «отмывки» включены 127 пациентов: титруется доза севеламера до достижения фосфатемии ниже 1,58 ммоль/л параллельно с индивидуальными мероприятиями в рамках четырехкомпонентной гипофосфатемической стратегии.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. От стартовой дозы в 3–6 таблеток/сут у 38 пациентов
произошло её повышение (+ 1016 ± 760 мг), у 28 пациентов – снижение (– 1427 ± 1059 мг). К третьему месяцу терапии доля пациентов с фосфатемией < 1,58 ммоль/л достигла 70 %, < 1,78 ммоль/л – 90 %. Величина снижения зависела от исходной фосфатемии, уровня ПТГ (максимальна в диапазоне 150–600 пг/мл), медленнее происходит у мужчин. В ходе терапии произошло снижение потребности в антигиперпаратиреоидной терапии при отсутствии динамики в уровне паратгормона. В моделях множественного регрессионного анализа независимыми факторами, связанными с фосфатемией на фоне лечения, были доза севеламера, доза диализа, исходный уровень фосфатов и паратгормона; величина снижения фосфатемии независимо была связана с дозой севеламера, дозой диализа, исходным уровнем паратгормона, оценкой податливости лечению.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Севеламер в умеренной хорошо переносимой дозе в
составе индивидуализированной стратегии коррекции гиперфосфатемии способен обеспечить достижение целевой фосфатемии (< 1,58 ммоль/л) в 70 % случаев, относительно безопасного уровня (< 1,78 ммоль/л) – в 90 %.

   ВВЕДЕНИЕ. До настоящего времени механизмы элиминации мелких конкрементов при литокинетической терапии (ЛКТ) остаются не выясненными.

   ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оценить активность рецепторов, контролирующих сокращение и релаксацию гладкомышечных клеток (ГМК) на фоне блокады α_1А-адренорецептора в процессе ЛКТ у пациентов при локализации мелких конкрементов в средней трети мочеточника.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Исследование носило проспективный характер и включало 40 пациентов, которым проводили стандартную ЛКТ в связи с локализацией мелких конкрементов (≤ 6 мм) в средней трети мочеточника. Анализ функциональной активности рецепторов, модулирующих перистальтику мочеточника, выполнили in vitro на суспензии тромбоцитов. Использовали агонисты: АТФ, АДФ, аденозин, эпинефрин, ангиотензин-2 («Sigma-Aldrich Chemie GmbH», Германия) в концентрациях ЕС₅₀ , вызывающих агрегацию на уровне 50 % у здоровых лиц. Оценку агрегации тромбоцитов проводили турбидиметрическим методом на анализаторе ChronoLog (USA).

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Не выявлено различий частоты элиминации мелких конкрементов из средней трети мочеточника при наличии и отсутствии блокатора α_1А-адренорецептора в составе ЛКТ. До начала ЛКТ обнаружена гиперреактивность α₂-адренорецептора, нормореактивность пуриновых Р2Х 1 - и Р2Y-рецепторов, аденозинового А2-рецептора и ангиотензинового АТ 1 -рецептора. Через 9 дней ЛКТ при верифицированной элиминации конкрементов установлено повышение активности Р2Х 1 -рецептора и АТ 1 -рецептора (р < 0,001) независимо от назначения блокатора α_1А -адренорецептора. Гиперреактивность Р2Y-рецептора проявлялась при наличии и нормореактивность при отсутствии блокатора α_1А-адренорецептора в составе ЛКТ.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При литокинетической терапии, независимо от назначения блокатора α_1А-адренорецептора, в траффике мелких конкрементов из средней трети мочеточника принимают участие компенсаторные механизмы, направленные на усиление сократительной активности и сохранение релаксации гладкомышечных клеток.

   ВВЕДЕНИЕ. Хроническая болезнь почек (ХБП) приводит к повышенной хрупкости костей и их переломам. Оценка риска переломов – прямой путь к их предотвращению.

   ЦЕЛЬ: оценить возможность использования ДРА для прогнозирования риска переломов у больных с ХБП 5Д стадии.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование было включено 359 пациентов (мужчин – 166, женщин – 193), получающих терапию гемодиализом. МПК оценивали с использованием ДРА. Также анализировались некоторые показатели минерального и костного обмена. С момента включения в исследование у всех пациентов регистрировались переломы.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Все пациенты, перенесшие переломы, имели более низкие показатели МПК и дольше получали заместительную почечную терапию (ЗПТ). Абсолютный риск переломов увеличивался по мере снижения показателей МПК. Пациенты с переломами имели более высокие уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Многовариантный регрессионный анализ показал, что комбинация показателей МПК костей предплечья, бедра, поясничных позвонков и продолжительности ЗПТ наилучшим образом предсказывают общий риск переломов. Указание на предыдущие переломы также увеличивает их риск в будущем. Риск переломов у мужчин и женщин не различался.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Риск переломов у пациентов с ХБП 5Д ст., получающих лечение гемодиализом, возрастает по мере снижения МПК, увеличения продолжительности ЗПТ, указания на предшествующие переломы, но существенно не зависит от пола пациентов. Также можно сделать вывод о возможности использования критериев, отражающих состояние МПКТ, с учетом их чувствительности и специфичности при оценке риска переломов у пациентов с ХБП 5Д ст.

   ВВЕДЕНИЕ. Оценку физической работоспособности пациентов обычно проводят по результатам теста с 6-минутной ходьбой, которые, в первую очередь, ассоциируют с сердечной или дыхательной недостаточности.

   ЦЕЛЬ: проанализировать результаты теста с 6-минутной ходьбой с клинико-лабораторными показателями у пациентов с ХБП 5д, включая критерии белково-энергетической недостаточности.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 67 человек с ХБП С5Д, из них 42 мужчины и 25 женщин, средний возраст 49,0 ± 14,9 и 57,2 ± 15,5 лет соответственно, р = 0,036. Длительность ЗПТ у мужчин – 96,1 ± 80,3 мес, у женщин – 100,7 ± 66,1 мес, р = 0,810. Диагноз ишемической болезни сердца установлен у 22 человек, 7 из них перенесли ОИМ. Мышечную силу скелетной мускулатуры оценивали при помощи кистевого динамометра, работоспособность скелетной мускулатуры – при проведении теста с 6-минутной ходьбой. Все пациенты заполняли пищевые дневники, где указывали качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение 3 дней.

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Нагрузку ходьбой легче всего переносили пациенты без клинических проявлений ИБС. Между пациентами с и без ОИМ в анамнезе число баллов по шкале Борга было сопоставимо и достигало максимальных значений. Наиболее высокая концентрация С-реактивного белка и наиболее низкая концентрация альбумина сыворотки отмечалась у пациентов, перенесших ОИМ. Выявлены взаимосвязи между альбумином сыворотки с С-реактивным белком и результатами теста с 6-минутной ходьбой, а также между индексом массы миокарда левого желудочка с результатами теста с 6-минутной ходьбой.

   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Гипертрофия левого желудочка маскирует клинические признаки снижения физической работоспособности, но увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Результаты теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с ИБС следует оценивать более детально. Необходимо проведение ряда исследований, которые позволили бы уточнить, как нужно изменять диетические рекомендации в зависимости от уровня системного воспаления при ХБП.

   ВВЕДЕНИЕ. Хроническая болезнь почек (ХБП) является распространенной патологией, оказывающей влияние на риск смертности населения в мире. Фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений рассматривается кальцификация аорты и структур сердца (клапаны, коронарные артерии). Перспективным представляется исследование влияния цитокинов, ряда интегративных провоспалительных индексов, белков острой фазы и ряда других факторов воспаления на риск развития внеоссальной кальцификации.

   ЦЕЛЬ: изучить влияние цитокинов, интегративных провоспалительных индексов, белков острой фазы и ряда других факторов воспаления на риск развития внеоссальной кальцификации.

   ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Было проведено одномоментное, когортное исследование 85 больных с ХБП 5Д, получающих лечение программным гемодиализом. Больным проводилось общеклиническое исследование в соответствии с протоколом. Определялся уровень С-реактивного белка (СРБ) крови иммунотурбодиметрическим способом. На основании концентрации СРБ и альбумина плазмы крови рассчитывался индекс риска системного воспаления по шкале Glasgow Prognostic Score (GPS). Интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-3 (ИЛ-3) оценивали иммуноферментным анализом. Рассчитывался индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК). Эхокардиоскопию проводили с применением допплеровского режима. Регистрировали наличие кальцификации клапанов сердца (ККС), оценивали ее выраженность. С целью оценки кальцификации брюшного отдела аорты проводилась обзорная рентгенография брюшной полости в левой боковой проекции. Выраженность проявлений кальцификации аорты оценивали с помощью шкалы кальцификации L.I. Kauppilla. Статистический анализ проводился с применением набора инструментов программы STATISTICA 12.6 (StatSoft, USA).

   РЕЗУЛЬТАТЫ. Факторы системного воспаления оказывают негативное влияние на выраженность сердечно-сосудистой кальцификации. Было установлено, что повышение значения GPS соотносится со степенью выраженности ККС и КСА. В случае анализа выраженности кальцификации при учете значений ИЛ-3 и ИЛ-6 было также показано, что высокие уровни этих провоспалительных цитокинов ассоциируются с выраженными проявлениями кальцификации передней стенки аорты, кальцификации аорты на уровне LIII. Включение в анализ ИСЛК показало влияние на выраженность кальцификации стенки аорты и не показало влияния на интенсивность кальцификации клапанов сердца в целом, аортального клапана и митрального клапана в частности.

   В статье представлены особенности атипичного гемолитико-уремического синдрома (ORPHA 544472) у детей. Атипичный гемолитико-уремический синдром (aГУС) определяется триадой: гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острое повреждение почек у детей и взрослых пациентов. В каталоге OMIM представлены фенотипические серии aГУС с мутациями C3, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, DGKE, MCP, THBD генов. Атипичный гемолитико-уремический синдром часто ассоциируется с генными мутациями в белках и активаторах, регулирующих комплемент. Мы сообщаем о случае у девочки, у которой манифестировал aГУС в возрасте 8 лет 5 мес. и тяжелый рецидив в возрасте 8 лет 10 мес. Рецидив характеризовался проявлениями гемолитической анемии, тромбоцитопении, острого повреждения почек, тяжелой артериальной гипертензии, высоким уровнем лактатдегидрогеназы и мембранно-атакующего комплекса, низким содержанием компонента С3. После 5 курсов гемодиализа, 3 гемодиафильтраций увеличился диурез и улучшились биохимические показатели. Мы представили aГУС у ребенка, ассоциированный с мутацией гена p.Cys1101Tyr C3. Мы применили ингибитор комплемента препарат «Elizaria»®, биоаналог оригинального препарата экулизумаба, для лечения ребенка с атипичным гемолитико-уремическим синдромом вследствие мутации гена C3. Терапия ингибитором системы комплемента препаратом «Элизария» сохранила здоровье и жизнь больной девочке, имеющей тяжелый рецидив аГУС.

   Риск развития острого повреждения почек (ОПП) у онкологических пациентов значительно выше, чем в общей популяции. Распространенные причины ОПП в этой группе больных - токсичность компонентов химиотерапии и нарушения водно-электролитного баланса. Риски ОПП существенно повышаются, если у больного исходно есть хроническая бо­лезнь почек той или иной этиологии. Оценка рисков и их коррекция, проведение мероприятий по профилактике и ле­чению острой и хронической дисфункций почек - стандартные задачи онконефрологии. Описанный клинический слу­чай острой болезни почек иллюстрирует основные механизмы и факторы развития дисфункции органа и ее исходов как последствий лечения колоректального рака. Показана необходимость мультидисциплинарного взаимодействия в определении тактики ведения и лечения таких пациентов, что существенно для отдаленного прогноза.

   Понятие фокально-сегментарного гломерулосклероза в клинической практике используется для описания как отдельного заболевания, так и для морфологической характеристики вторичного поражения почек. Наиболее часто фокальный сегментарный гломерулосклероз возникает в результате течения первичного гломерулонефрита и является причиной развития нефротического синдрома. Особенностью течения нефротического синдрома при фокальном сегментарном гломерулосклерозе является более длительный ответ на стероидную терапию или формирование зависимости / резистентности к глюкокортикостероидам. Несмотря на развитие научного прогресса, проблема фокального сегментарного гломерулосклероза при первичном гломерулонефрите остается по-прежнему актуальной. Понимание механизмов повреждения подоцитов, прогрессирования заболевания важно не только для фундаментальных исследований, но и для повседневной клинической практики.