Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 25, № 4 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

11-22 202
Аннотация

Обзор посвящен рассмотрению нефропротективного действия и его механизмов у новых сахароснижающих препаратов глифлозинов, выявленных в ходе крупномасштабных рандомизированных плацебо-контролируемых испытанийи экспериментальных исследований. Выяснилось, что ингибирование натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) в проксимальных канальцах почек при использовании этих препаратов не только приводит к уменьшению уровня глюкозы в крови, снижению артериального давления, массы тела, содержанию мочевой кислоты в плазме крови, но также задерживает прогрессирование хронической болезни почек, угнетая развитие диабетической нефропатии. Этоблагоприятный эффект является многофакторным. Он обусловлен диуретическим и натрийуретическим действием, уменьшением уровня альбуминурии, ослаблением глюкотоксичности в клетках почечных канальцев, гемодинамическим воздействием на функцию почек и прямым противовоспалительным эффектом. Обсуждается, почему при применении ингибиторов SGLT2 восстанавливается тубулогломерулярная обратная связь, нарушаемая в начальный период диабетической нефропатии и ведущая к гиперфильтрации в оставшихся нефронах. Приводятся сведения о восстановлении нарушенной функции митохондрий благодаря позитивному влиянию препаратов на ионный состав клеток почечных канальцев. Это в значительной степени способствует усилению аутофагии, опосредованного лизосомами пути деградации и удаления поврежденных органелл и нормализующей внутриклеточный гомеостаз. Рассматривается вероятный механизм усиления аутофагии через повышение активности сенсоров энергетической депривации клеток AMPK и SIRT1. Обсуждаются возможные механизмы развития противовоспалительного и антиоксидантного действия ингибиторов SGLT2 через подавление активности инфламмасомы. Рассматривается вопрос о возможном применении глифлозинов при хронической болезни почек, патогенез которой не связан с сахарным диабетом.

33-41 167
Аннотация

Ингибиторы почечного натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) являются новым классом противодиабетических средств, которые недавно внедрены в клиническую практику для лечения больных СД 2-го типа. По данным исследования CREDENCE, включение канаглифлозина в лекарственную терапию пациентов с СД 2-го типа не только обеспечивает адекватный контроль уровня глюкозы в крови, но и оказывает выраженный нефропротективный эффект, который проявляется в значительном снижении риска прогрессирования нарушения функции почек у лиц с С2, С3а и С3б стадиями ХБП. Выявление у ингибиторов SGLT2 нефропротективного действия, не зависящего от их антигипергликемического эффекта, предполагает возможность применения препаратов этого класса для медикаментозной терапии пациентов с ХБП недиабетической этиологии. В обзоре представлены данные клинических исследований, посвященных выяснению участия диуретического эффекта и связанного с ним снижения АД и венозного застоя в почках, улучшения гломерулярной гемодинамики и угнетения активности внутрипочечной РАС в механизме нефропротективного действия этих препаратов. В настоящее время проводятся крупномасштабные исследования DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY, результаты которых позволят получить сведения о клинической эффективности и безопасности применения дапаглифлозина и эмпаглифлозина у недиабетических больных с нарушением функции почек разной степени тяжести, включая лиц с С4 стадией ХБП. Первоначальные данные, полученные в исследовании DAPA-CKD, свидетельствуют о том, что дапаглифлозин при добавлении к нефропротективной терапии значительно улучшает почечные исходы не только у больных с СД 2-го типа, но и пациентов с ХБП недиабетического происхождения, включая лиц с гломерулонефритом, гипертонической нефропатией и другими поражениями почек.

23-32 185
Аннотация

Хантавирусной нефропатией (ХВН) принято считать острое повреждение почек (ОПП), ассоциированное с хантавирусной инфекцией (ХВИ). Данная инфекция в странах Европейского и Азиатского континентов вызывает геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС). Однако до 60 % поражения почек проявляются патологическими изменениями мочевого осадка без признаков ОПП, в связи с чем были обсуждены проблемы терминологии и диагностики поражения почек при ГЛПС. Представлен обзор мировой литературы последних лет, посвящённый изучению современных данных патогенеза ХВИ. Выявлены данные, объясняющие органную специфичность реализации патологического процесса при различных вариантах ХВИ. Рассмотрены механизмы, касающиеся различных аспектов патогенеза хантавирусной нефропатии. Перечислены факторы, изменяющие функциональную активность клеток-мишеней посредством прямого действия вируса, и факторы, опосредованные иммунным ответом биологического хозяина на вирусные белки в виде действия цитокинов («цитокиновый шторм»), вызывающих повреждение таргетных органов (косвенные факторы). Показано влияние серотипа хантавируса, генетических факторов и характера иммунного ответа организма биологического хозяина на тяжесть ренальной дисфункции. Раскрыто понятие «острого повреждения подоцитов», объясняющее массивную протеинурию в дебюте заболевания. Представлены молекулярные и клеточные механизмы повреждения основных компартментов почки при хантавирусной инфекции. Продемонстрированы нарушения гемостаза и механизмы гиперкоагуляции, лежащие в основе гломерулярного ОПП вследствие острого микроваскулярного синдрома, реализующегося в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), гемолитико-уремического синдрома (ГУС), тромботической микроангиопатии (ТМА). Продемонстрированы результаты экспериментальных данных, полученных на лабораторной модели инфекции и в клеточной культуре, гистологических исследований аутопсийного материала и нефробиоптатов пациентов с хантавирусной нефропатией.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

42-47 116
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Выживаемость пациентов на диализе остается низкой. В ряде обсервационных исследований показано, что условия начала диализа могут определять отдаленные исходы, включая смертность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить смертность пациентов при определенных условиях оптимального (планового) и субоптимального (незапланированного) начала диализа.

МЕТОДЫ. Используя базы данных MEDLINE и EMBASE с момента создания до июня 2020, мы провели систематический поиск исследований, в которых изучали общую смертность пациентов, соответствующих или несоответствующих предопределенным условиям «оптимального» старта заместительной почечной терапии (ЗПТ): запланированное и незапланированное начало; начало ЗПТ на постоянном доступе и временном; с предшествующим наблюдением нефролога и без такового. В результате систематического поиска, последующего анализа и отбора публикаций в мета-анализ (МА) были включены 8, с числом инцидентных пациентов – 22 755, из них 13 680 – с плановым началом диализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Смертность от всех причин среди пациентов с началом диализа в субоптимальных условиях была выше, чем при оптимальных условиях (46,6 и 34,4 %, p<0,001), а относительный риск (ОР) наступления фатального исхода увеличивался в среднем на 35,1 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 30,8–39,4 %, р<0,0001). Для предупреждения одного смертельного исхода необходимо начать диализ в плановом (оптимальном) режиме у 8 пациентов (95 % ДИ 7–9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В проведенном МА продемонстрирована связь ургентного начала ЗПТ, использования временного доступа для диализа, отсутствия своевременного предшествующего наблюдения нефролога с повышением смертности пациентов на диализе. Предупреждение начала диализа в этих субоптимальных условиях в широкой клинической практике может быть эффективным инструментом улучшения пациент-ориентированных исходов.

48-56 102
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Течение, исходы первичной IgA-нефропатии у детей вариабельны. Назначение своевременной терапии лицам с высоким риском позволит отсрочить развитие терминальной почечной недостаточности.

ЦЕЛЬ: анализ факторов риска прогрессирования и исходов у детей с IgA-нефропатией с учетом клинико-морфологических данных в дебюте и при динамическом наблюдении.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективно исследовано 75 детей, медиана наблюдения составила 28 мес. Медиана возраста дебюта составила 9,1 года. Пациенты разделены на 2 группы: 1-я – больные с идиопатической IgA-нефропатией (n=53), 2-я – больные с пурпурой Шенлейна–Геноха (n=22). Всем пациентам морфологически подтвержден диагноз первичной IgA-нефропатии. Данные нефробиопсии классифицированы по Оксфордской шкале (MEST-C). Анализировались возраст дебюта и первичной госпитализации, уровень протеинурии и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в дебюте, через 12 мес, по окончании наблюдения, среднее артериальное давление, баллы MEST-C шкалы, лекарственная терапия перед нефробиопсией. Прогрессирование оценивалось по снижению СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Исходы оценены по отсутствию/наличию ремиссии. Проводился поиск факторов, влияющих на СКФ в конце наблюдения. Анализ данных выполнялся с применением t-критерия Стьюдента, Манна–Уитни, χ2, Фишера, линейной регрессионной модели, бинарной логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В отличие от взрослых прогностическая ценность MEST-C шкалы у детей не доказана, не сопряжена со снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. СКФ по окончании наблюдения в группе идиопатической IgA-нефропатии была ниже, чем во 2-й группе. Использование множественной линейной регрессии позволяет предсказывать СКФ в среднем через 28 мес наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Влияние морфологических факторов на исход и течение IgA-нефропатии не доказано. Уровень СКФ в дебюте, среднее АД и возраст первичного обращения оказались независимыми переменными, позволяющими выделить детей с ожидаемым снижением СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2 в группу особого диспансерного наблюдения.

64-70 98
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Ранее нами была постулирована общность патогенетических механизмов при бронхиальной астме (БА) и хронической болезни почек (ХБП). Молекула-1 поражения почек (KIM-1) рассматривается в качестве раннего биомаркера повреждения проксимальных почечных канальцев. В доступной литературе имеется единственное клиническое исследование KIM-1 при БА у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оценить уровни KIM-1 при различных вариантах БА.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 24 больных с БА. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по CKD-EPI. Концентрацию молекулы повреждения почек-1 (KIM-1) в моче определяли методом иммуноферментного анализа. Альбумин в моче определяли иммунотурбидиметрическим методом. VEGF-A в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (сэндвич вариант).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В моче больных с БА выявлена KIM-1, причем её содержание у больных с неаллергическим вариантом значимо выше, чем у больных с аллергическим вариантом заболевания. Проведен факторный анализ, было выявлено: компонента KIM-1 с высокой позитивной факторной нагрузкой связана с такой ключевой характеристикой БА, как тяжесть течения заболевания, а также с высокой негативной факторной нагрузкой – с компонентой скорости клубочковой фильтрации; компонента KIM-1 с высокой позитивной факторной нагрузкой связана с наличием лекарственной непереносимости у больных БА; компонента микроальбуминурии негативно связана с тяжестью течения БА, а также с компонентами KIM-1, VEGF-A, что, по-видимому, связано с применением при тяжелом течении БА системных глюкокортикоидов; компонента KIM-1 позитивно связана с компонентой VEGF-A, что может указывать на возможное участие KIM-1 в гипоксическом повреждении почек при БА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные позволяют предполагать, что при БА, прежде всего, при неаллергическом варианте заболевания и тяжелом течении БА формируется повреждение почек, выявляемое с помощью молекулы-1 повреждения почек KIM-1.

57-63 104
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. До настоящего времени отсутствует понимание особенностей клинического течения и причин прогрессирования развития осложнений нефролитиаза (НЛТ), ассоциированного с сахарным диабетом (СД), что ограничивает разработку эффективных методов лечения пациентов с данной патологией почек.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – изучить молекулярные механизмы развития гематурии и лейкоцитурии при коморбидности нефролитиаза с СД 2-го типа.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В работе проанализированы клинико-инструментальные и лабораторные данные 196 пациентов с НЛТ; в исследование включены 48 (24,5 %) пациентов, у которых имела место коморбидность НЛТ с СД 2-го типа. Всем пациентам на этапе госпитализации проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики НЛТ. Для анализа функциональной активности рецепторов тромбоцитов (Тц) использовали агонисты: АТФ, ФАТ и коллаген (Sigma) в концентрациях ЕС50, вызывающих агрегацию на уровне 50 % у здоровых лиц. Оценку агрегации Тц проводили турбидиметрическим методом на анализаторе ChronoLog (USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 48 пациентов, у которых НЛТ ассоциирована с СД 2-го типа, микрогематурия имела место у 27 (56,2 %) пациентов, у 21 (43,8 %) – макрогематурия. При микроскопии мочи у пациентов с коморбидностью НЛТ выявлено большее количество эритроцитов (р=0,014); в данной когорте больных чаще встречалась макрогематурия (р=0,034) и лейкоцитурия (р=0,003). Развитие осложнений нефролитиаза происходило на фоне повышения реактивности P2Х-рецепторов, ФАТ-рецептора и GPVI-рецептора (р<0,001) Тц по сравнению с таковой у больных с НЛТ без СД. Прогрессирование лейкоцитурии сопровождалось увеличением выраженности гематурии и проявлялось возрастанием активности GPVI- рецепторов (р<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Влияние СД на патогенез осложнений НЛТ связано с усилением ишемии тканей почки, системной воспалительной реакции и ремоделирования стенки сосудов. Активность Р2Х-, ФАТ- и GPVI- рецепторов тромбоцитов можно рассматривать как систему потенциальных биомаркеров и прогностических факторов развития осложнений при коморбидности НЛТ с СД 2 типа.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

71-81 86
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Магний – второй по распространенности внутриклеточный катион, является кофактором для более 300 ферментов, влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы посредством различных механизмов, в частности, через действие на гладко-мышечные клетки сосудов, модуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регуляцию натриевого и кальциевого гомеостаза. Поэтому поддержание нормального уровня магния в крови является актуальной задачей, а потребление питьевой воды, обогащенной магнием, может рассматриваться как метод коррекции недостаточного поступления экзогенного магния.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ оценить влияние потребления питьевой воды с различным содержанием ионов магния и комплекса магния с кальцием на состояние сердечно-сосудистой системы крыс с генетически детерминированной артериальной гипертензией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Самцы крыс линии SHR с 6–7-недельного возраста в течение двух месяцев получали питьевую воду различного состава: в первой группе (hCа+Mg) – с повышенным содержанием кальция и магния (120 мг/л Са2+ и 45 мг/л Мg2+), во второй (nCа+Mg) – нормализованную по минеральному составу питьевую воду (60 мг/л Са2+ и 25 мг/л Мg2+), в третьей (hMg) – обогащенную Мg2+ (45 мг/л), в четвертой (control) контрольной группе – петербургскую водопроводную воду с низким содержанием минералов (8 мг/л Са2+ и 3 мг/л Мg2+). Крыс линии WKY были разделены на 2 группы: одна группа (hMg) получала воду, обогащенную Мg2+ (45 мг/л), контрольная WKY (control) группа – воду с низким содержанием минералов (8 мг/л Са2+ и 3 мг/л Мg2+). Через 2 мес у крыс измеряли АД на хвосте манжеточным методом, анализировали уровень мочевины, холестерина, общего кальция и альбумина в сыворотке крови, рассчитывали индексы массы левого желудочка (ИМЛЖ) и массы миокарда (ИММ). Авторитмическую сократительную активность воротной вены (ВВ) регистрировали методом миографии (in vitro) в изометрическом режиме. Анализировали: частоту, общую и максимальную амплитуды фазно-тонических сокращений, площадь под кривой сокращений за 1 мин, характеризующую выполняемую веной работу.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У крыс SHR обогащение питьевой воды только Мg2+ имело менее выраженный антигипертензивный эффект по сравнению с группой hСа2++Мg2+. У крыс WKY обогащение воды магнием не влияло на АД. Модификация минерального состава питьевой воды не влияла на ИММ и ИМЛЖ как у крыс SHR, так и у WKY. Выявлены межлинейные различия сократительной активности ВВ крыс  контрольных групп (амплитуда сокращений ВВ крыс SHR была в выше, чем WKY). Потребление обогащенной минералами воды уменьшало амплитуду сокращений ВВ. Наибольшее снижение было отмечено в группе hMg2+ (у SHR в 2,6 раза, у WKY в 1,5 раза по сравнению с контролем соответствующей линии). Величина выполняемой ВВ работы у контрольных SHR была больше, чем у контрольных крыс линии WKY, а обогащение воды магнием вызывало уменьшение выполняемой ВВ работы только у крыс линии SHR (на 55,6 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Потребление крысами питьевой воды, обогащенной только магнием, имеет антигипертензивный эффект, однако, угнетает спонтанную сократительную активность ВВ. Целесообразно использовать комплекс магния с кальцием, который снижает АД, но при этом обеспечивает сохранение адекватного уровня сократительной активности ВВ.

82-89 79
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Высокое поступление хлорида натрия с пищей ассоциируется с повреждением не только сердечно-сосудистой системы, но и почек. Механизмы негативного воздействия высокосолевых рационов на почки не установлены. Одним из важных звеньев в данном процессе могут служить микроРНК, обладающие способностью модулировать экспрессию генов на посттранскрипционном уровне. Неизвестно также, могут ли протеины сои противостоять ремоделированию почек, ассоциированному с повышенным потреблением поваренной соли.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯоценить уровни экспрессии миРНК-133 и 203 в сыворотке крови и моче и миРНК-21 в моче яванских макак, получавших длительное время рационы с различным содержанием поваренной соли, включающие и невключающие соевые протеины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследованы 3 группы (по 6 особей в каждой) самцов яванских макак в возрасте 6–8 лет. Первая группа (контроль) получала стандартный рацион, вторая – рацион с высоким содержанием поваренной соли (8 г NaCl/кг корма), третья – рацион с высоким содержанием соли в сочетании с соевым протеином SUPRO 760 (200 г белка/кг корма). Через 12 мес у животных измеряли АД. В моче обезьян определяли относительные уровни экспрессии микроРНК- 21, микроРНК-133 и микроРНК-203, в сыворотке крови – уровни экспрессии микроРНК-133 и микроРНК-203.

РЕЗУЛЬТАТЫ. За время наблюдения в контрольной группе не зарегистрировано существенных изменений исследованных показателей. У животных, получавших в течение года высокосолевые рационы, артериальное давление также значимо не менялось. Не выявлено изменения уровня экспрессии миРНК-133 в сыворотке крови обезьян, получавших высокосолевой рацион и стандартную белковую диету. Однако у макак, потреблявших диету с высоким содержанием соли в сочетании с соевым белком, уровень экспрессии данного миРНК в сыворотке значимо снижался. Экспрессия миРНК -203 в сыворотке крови существенно не менялась. В контрольной группе не выявлены изменения экспрессии миРНК-21 в моче. В двух других выборках имел место рост данного параметра по сравнению с начальными величинами. Оба высокосолевых рациона приводили к значимому нарастанию относительного уровня экспрессии миРНК-133 в моче по сравнению с базальными значениями. Однако рост этого показателя в группе животных, получавших высокосолевую диету в сочетании с соевым изолятом, был значимо меньше, чем у макак, находящихся только на высокосолевом рационе. Экспрессия миРНК-203 в моче достоверно повышалась только в группе с высоким содержанием поваренной соли без добавления соевого протеина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Возможно, что воздействие высокосолевых рационов на почки может опосредоваться эпигеномными механизмами и частично модулироваться включением в диету изолированных соевых протеинов.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

90-94 109
Аннотация

Туберозный склероз – это полисистемное, генетически детерминированное, аутосомно-доминантное орфанное заболевание, которым страдает примерно 1 из 10 000 человек во всем мире. Поражение почек при туберозном склерозе является основной причиной смертности, которая обусловлена серьезными осложнениями, самым частым из которых является кровотечение из ангиомиолипом. Особенностью ангиомиолипом почек является то, что они начинают прогрессировать и увеличиваться в объеме с раннего возраста, приводя к прогрессированию хронической болезни почек, при этом риску кровотечения подвергаются ангиомиолипомы более 30 мм в диаметре. В настоящее время фармакотерапия туберозного склероза ингибиторами ингибиторов mTOR является наиболее эффективной во всем мире. В настоящей статье приводится клинический случай таргетной терапии туберозного склероза, наглядно продемонстрирована эффективность, также на конкретном примере приведены особенности течения туберозного склероза.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ 

95-106 317
Аннотация

Вирусные эпидемии, различные по своим масштабам, перестали быть чем-то экстраординарным. Однако вряд ли с эпидемией COVID-19 может сравниться какая-либо другая, кроме эпидемии «испанки» 1918–1919 гг. В обзоре обсуждаются вопросы патогенеза «цитокинового шторма» и возможных экстракорпоральных методов его коррекции. В соответствии с «Третьим международным консенсусом по определению сепсиса и септического шока (Сепсис-3)» под сепсисом рекомендуют понимать «жизнеугрожающую острую органную дисфункцию, возникающую в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию». Тяжелое течение COVID-19 практически является вариантом вирусного сепсиса. Однако заболевание не кодируют как сепсис и не относятся к нему как к сепсису. Большие надежды возлагают на вакцинацию, которая, предположительно, должна существенно снизить вероятность неблагоприятных исходов. Однако пока эпидемиологическая ситуация далека от идеала, «золотые» стандарты лекарственной терапии отсутствуют. Поэтому не стоит забывать о прямых методах удаления провоспалительных цитокинов. Среди них обсуждаются гемофильтрация, комбинированная гемокоррекция, плазмаобмен, сочетанная плазмафильтрация и адсорбция. Нам не удалось выделить идеальный метод. Вероятно, это связано с трудностями проведения рандомизированных клинических исследований среди пациентов с тяжелым течением COVID-19. Причины также обсуждаются в обзоре.



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)