Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 26, № 1 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

10-26 391
Аннотация

Кишечная микробиота представляет собой неотъемлемую часть человеческого организма, которая играет важнейшую роль в поддержании его гомеостаза. Мирное сосуществование с триллионами микроорганизмов во многом зависит от нормального функционирования клеточных и внеклеточных компонентов слизистой оболочки кишечника, часто называемых «кишечным барьером». Он не только защищает организм от патогенных инфекций, но и одновременно удовлетворят его потребности в переваривании и усвоении питательных веществ. Неудивительно, что изменения в структуре и функциях кишечного барьера вовлечены в патогенез множества заболеваний, в том числе различных нефропатий. Патогенетическая взаимосвязь между кишечником и почками является двунаправленной. С одной стороны, уремия влияет на состав микробиоты и целостность кишечного эпителия. Качественные и количественные изменения состав кишечной микробиоты оказывают значимое влияние на состояние барьерной функции и проницаемости кишечной стенки за счет регуляции толщины слоя слизи и ее состава, скорости циркуляции энтероцитов, а также модуляции экспрессии белков, формирующих плотные контакты. С другой, уремические токсины, образующиеся в результате аномального микробного метаболизма, способствую прогрессированию почечной дисфункции. Кроме того, дисбактериоз и синдром повышенной эпителиальной проницаемости кишки, по мнению ряда исследователей, рассматривается как одна из ведущих причин анемии, нарушений нутриционного статуса, сердечно-сосудситых и многих других осложнений, нередко выявляемых у больных с хронической болезнью почек. В I части настоящего обзора отражены современные представления относительно нормальной структуры и физиологии кишечного барьера, а также методов исследования проницаемости кишечной стенки. Делается акцент на роли микробиоты в регуляции барьерных свойств слизисто-эпителиального кишечного слоя. Представлены основные отличия микробиоты больных с различными нефропатиями от здоровых людей, обсуждаются возможные причины их возникновения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

27-33 224
Аннотация

ЦЕЛЬ. Исследование ключевых гомеостатических физико-химических параметров сыворотки крови, характеризующих состояние пациента при COVID-19 разной степени тяжести.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 94 пациента с COVID-19, возраст от 24 до 102 лет, медиана – 67 лет, мужчин – 43, женщин – 51. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я – 40 пациентов с относительно легким течением, 2-я – 22 пациента с тяжелым течением заболевания, после лечения они выписаны из клиники, 3-я – 32 пациента с очень тяжелым течением COVID-19 и летальным исходом. В сыворотке крови концентрация ионов измерена на Gem Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, США), клинический анализ выполнен на гематологическом анализаторе BC-5380c Mindray («Mindray», Китай), биохимические исследования – на анализаторе Architech c4000 (Abbott Laboratories, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Предвестниками тяжелого состояния у пациентов с COVID-19 было увеличение Na+/K+-отношения в сыворотке крови с 32,7±0,6 (легкое течение) до 44,7±2,1 (p<0,01), снижение концентрации ионизированного Ca2+ при средней тяжести болезни с 1,08±0,01 до 0,9±0,03 ммоль/л (p<0,01) при тяжелом течении, резкое увеличение концентрации C-реактивного белка с 44±8,6 до 175±14,7 мг/л (p<0,01) на пике болезни. В пределах референтных значений при COVID-19 в сыворотке крови сохранялась концентрация билирубина и креатинина; концентрация общего белка была у нижних границ нормы, уровень глюкозы был несколько выше нормы, содержание ферритина возрастало по сравнению с референтными значениями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предвестниками резкого ухудшения состояния пациентов при COVID-19 служат увеличение Na+/ K+-отношения в сыворотке крови, снижение концентрации ионизированного Ca2+, резкое увеличение концентрации C-реактивного белка.

34-43 249
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Наличие и медикаментозная коррекция артериальной гипертензии (АГ) ингибиторами ренинангиотензиновой системы (РАС), а также хронической болезни почек (ХБП) и ее роли в регуляции РАС могут существенно влиять на состояние человека, заболевшего COVID-19.
ЦЕЛЬ: изучение особенностей функционального состояния почек у пациентов с АГ 1–2 степени, заболевших COVID-19.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Представлен субанализ пациентов с ХБП, участников исследования BIRCOV (ARB, ACEi, DRi in COVID-19): 112 амбулаторных пациентов с АГ 1–2 степени, 83 из которых имели ХБП. Участники были разделены на группы, получавшие иАПФ (1-я группа – 39 %), БРА (2-я группа – 32 %) или прямой ингибитор ренина (ПИР) (3-я группа – 29 %) в качестве основной терапии АГ. Величина артериального давления, рСКФ, уровень альбуминурии были проанализированы в дебюте COVID-19 и на 2-, 4-, 12-, 24-й неделях от начала заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В первые две недели COVID-19 отмечено снижение АД с постепенным возвращением к исходным значениям у пациентов 1-й группы и 3-й группы (в меньшей степени). Использование иАПФ в лечении АГ увеличивало риск отмены по сравнению с ПИР и БРА из-за COVID-19. У пациентов с ХБП получены более высокие значения среднего АД при аналогичной его динамике. Документировано синхронное снижение рСКФ и систолического АД, более выраженное у пациентов с ХБП, особенно при приеме иАПФ. Снижение рСКФ коррелировало со стадией ХБП. При стабильной функции почек у пациентов с ХБП в течение первых 12 нед COVID-19 увеличивалось соотношение альбумин/креатинин мочи (САК) без дальнейшей нормализации. Ко второй неделе заболевания рСКФ снижалась с реципрокным повышением уровня мочевой кислоты крови. Использование дексаметазона сопровождалось снижением рСКФ при ХБП 3б-4 стадий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При приеме иАПФ эффект снижения АД был сопоставим с двойным блоком РАС: иАПФ+БРА.

44-49 143
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Хроническая болезнь почек сопровождается значительным увеличением риска переломов, который еще больше возрастает после трансплантации почки.
ЦЕЛЬ. Разработать простые, доступные критерии для оценки риска перелома у пациентов с функционирующим трансплантатом почки.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование включены 131 пациент (мужчин – 55, женщин – 76) с функционирующим трансплантатом почки (средний возраст – 39,7±11,7 года). Продолжительность наблюдения составила 40,7±21,2 мес. Минеральную плотность костей оценивали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Для оценки прогностической значимости факторов был использован регрессионный анализ (модель Кокса) риска переломов.
РЕЗУЛЬТАТЫ. За период наблюдения переломы были зарегистрированы у 47 пациентов (35,9 %). Переломы чаще выявляли у женщин (42 %), чем у мужчин (27,3 %). Все пациенты, перенесшие переломы, имели более низкие показатели минеральной плотности костей и дольше получали заместительную почечную терапию. Пошаговый многовариантный регрессионный анализ показал, что комбинация показателей минеральной плотности поясничных позвонков и продолжительности заместительной почечной терапии наилучшим образом предсказывают общий риск переломов. Добавление в анализ других показателей существенно не увеличивало прогностическую значимость модели. Сравнительный анализ кумулятивной доли пациентов мужского и женского пола с переломами и без подтвердил большую подверженность переломам женщин с трансплантатом почки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Показатели минеральной плотности позвонков в комбинации с общей продолжительностью заместительной почечной терапии наилучшим образом определяют риск перелома у пациентов с трансплантатом почки и могут быть использованы в выборе мер профилактики.

50-56 212
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: для оценки эффективности, безопасности, и переносимости препарата полистиролсульфонат кальция («Калимейт®»), проводилось клиническое наблюдение у пациентов с хронической болезнью почек, не нуждающихся в проведении диализа, с использованием различных дозировок препарата при неполной эффективности гипокалиевой диеты в качестве монотерапии гиперкалиемии.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в исследование были включены 70 пациентов, страдающих хронической болезнью почек, не нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, и уровнем калия в плазме от 5,5 ммоль/л и выше после неэффективности использования гипокалиевой диетотерапии. Пациентов разделили на 4 группы в зависимости от дозы полистиролсульфоната кальция. 3 группы различались дозой принимаемого препарата, 4-ю группу составили пациенты с пониженным питанияем. Пациентам во всех группах выполняли контрольные исследования концентрации калия сыворотки крови до начала исследования, через 1 нед, через 2 нед, через 1 мес, через 3 и через 6 мес проводимого лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Снижение уровня калия в сыворотке крови пациентов 1-й группы за 6 мес составило 24,15 % (95 % ДИ 16,32–31,4 %), что в абсолютном значении равнялось 1,485±0,513 ммоль/л. Аналогичные параметры для 2-, 3-й и 4-й групп составили, соответственно: 22,59 % (95 % ДИ 15,57–31,12 %) и 1,38±0,487 ммоль/л, 19,72 % (95 % ДИ 12,08–25,32 %) и 1,215±0,45 ммоль/л, 25,24 % (95 % ДИ 17,86–30,24 %) и 1,58±0,502 ммоль/л.
ВЫВОД: эффективность снижения уровня сывороточного калия у пациентов с гиперкалиемией на фоне хронической болезни почек, не получающих диализа и соблюдающих одну лишь гипокалиевою диету, при применении лекарственного препарата полистиролсульфонат согласно инструкции по 15–30 г/сут не менее 1 нед с последующей коррекцией дозы является эффективным способом лечения и коррекции гиперкалиемии.

57-68 187
Аннотация

ЦЕЛЬ. Выявить возможную связь индивидуальных антропометрических, лабораторных данных и параметров назначенного режима лечения с лучшей выживаемостью при использовании метода гемодиафильтрации ON-LINE (ГДФ OL).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов EuCliD, получавших лечение методом ГДФ OL в режиме постдилюции в 27 центрах Fresenius Medical Care в РФ в течение 2014 г. Сравнивали данные выживших (9616) и умерших (370) больных. Анализируемые показатели: пол, возраст, стаж лечения, масса тела, индекс массы тела (BMI), площадь поверхности тела (BSA), объем общей воды организма (TBW), объем распределения мочевины (V Urea BCM), наличие сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), а также параметры процедуры: эффективное недельное время диализа, Кt/V, эффективный инфузионный объем (EIV), эффективный конвекционный объем (ECV).
РЕЗУЛЬТАТЫ. К факторам риска смерти у больных с ХБП 5Д, получающих лечение методом ГДФ OL, можно отнести мужской пол, пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ИБС, СН, СД), более низкие значения массы тела и ИМТ, меньшее эффективное недельное время диализа, меньшие значения EIV и ECV, Кt/V, более высокие концентрации в сыворотке крови кальция, b2-микроглобулина и СРБ, гипоальбуминемию, низкий уровень гемоглобина. При сравнении BSA, TBW, V Urea BCM показателей, нормализованных к ИМТ, были выделены те из них, которые ассоциировались с высоким риском смертности в популяции диализных пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выделены два нормализованных отношения (медиана отношения эффективного инфузионного объема к площади поверхности тела и медиана отношения эффективного конвекционного объема к площади поверхности тела), которые ассоциировались с высоким риском смертности в популяции диализных пациентов.

69-74 166
Аннотация

Уромодулин (УМО) – многофункциональный гликопротеин, экспрессирующийся в эпителиальных клетках толстого восходящего отдела петли Генле. В настоящее время накоплено достаточно сведений об участии этого гликопротеина в ряде важных физиологических и патологических процессов. ЦЕЛЬ: оценить взаимосвязь между уровнем уромодулина (Umo) мочи и приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при хронической болезни почек.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 96 пациентов в возрасте 43,6±15,4 года (М:Ж = 46:50). Наличие заболевания почек во всех случаях подтверждено морфологически. Основным критерием включения больных в исследование было наличие ХБП С1–С3. Критериями исключения были возраст более 70 лет, наличие сахарного диабета, иммуносупрессивная терапия на момент обследования, прием диуретиков. Концентрации Umo в сыворотке крови (SUmo) и моче (UUmo) измеряли иммуноферментным способом. Определяли также сывороточные и мочевые концентрации креатинина, калия, натрия, хлора, кальция и неорганического фосфора, а также уровня белка в моче. Величину скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. Для всех ионов рассчитывали величины суточной экскреции, клиренса и фракционной экскреции. РЕЗУЛЬТАТЫ. Пациентов распределили на две группы: 1-я группа – 20 человек, не принимавших иАПФ; 2-я группа – 78 человек, принимавших иАПФ. Содержание Umo в моче коррелировало в 1-й группе с величиной систолического и диастолического артериального давления и Umo сыворотки крови. Во 2-й группе отмечены ассоциации концентрации Umo в моче с возрастом, рСКФ, экскретируемой фракцией натрия и хлора, Umo сыворотки крови.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные позволяют полагать, что нефропротективные свойства иАПФ шире, чем об этом принято думать. Наши данные позволяют говорить об их защитном действии на уровне канальцевого аппарата. Авторы полагают, что имеющейся в настоящее время информации вполне достаточно для того, чтобы обсуждать необходимость внедрения определения SUmo и UUmo в реальную клиническую практику.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

75-87 144
Аннотация

ЦЕЛЬ: оценить влияние высокосолевой диеты на уровень экспрессии микроРНК в моче и механизмы эндотелийзависимой вазодилатации у крыс.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 20 крыс Wistar разделили на две равные группы. Высокосолевая (HS) группа получала 8 % NaCl в рационе, контрольная (NS) – стандартный рацион (0,34 % NaCl). Через 4 мес у крыс оценивали артериальное давление (АД), индекс массы левого желудочка (ИМЛЖ), в моче определяли относительные уровни экспрессии микроРНК- 21, микроРНК-133 и микроРНК-203. Оценку реактивности колец аорты и верхней брыжеечной артерии (ВБА) на ацетилхолин (АСh) проводили in vitro в изометрическом режиме.
РЕЗУЛЬТАТЫ: по уровню АД различий между группами не выявлено (p>0,05), однако, у HS-крыс отмечено увеличение ИМЛЖ. Относительные уровни экспрессии микроРНК-21, микроРНК-133 и микроРНК-203 в моче у HS-крыс значимо повышались по сравнению с показателями контрольных животных. Высокосолевая диета приводила к уменьшению реактивности предконтрактированных фенилэфрином сосудистых сегментов на АСh. У HS-группы снижение амплитуды вазодилатации при действии АСh в условиях блокады NO-синтазы (при применении L-NIO) по сравнению с реакцией в отсутствие блокатора было меньше, чем у NS-группы: у ВБА HS-группы – на 45 %, NS-группы – на 69,4 %, у аорты HS-группы – на 49,4 %, NS-группы – на 80,7 %. В отличие от аорты в ВБА блокада Са2+-чувствительных К+-каналов (в условиях введения тетраэтиламмония, TRAM-34 или апамина) ослабляла ACh-индуцируемую релаксацию, причем у НS-крыс снижение вазодилатации было более выраженным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: длительное потребление высокосолевого рациона, не изменяя АД, увеличивает ИМЛЖ и уровень экспрессии микроРНК в моче, а также снижает эндотелийзависимую релаксацию сосудов, опосредованную, в частности, нарушением продукции эндотелием NO, более выраженным в аорте, чем в ВБА.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

88-95 236
Аннотация

Фибронектиновая гломерулопатия (ФНГП) – крайне редкая гломерулопатия с аутосомно-доминантным механизмом наследования. Описаны также спорадические случаи заболевания. В настоящее время известно о нескольких видах мутаций гена FN1, лежащих в основе конформационных изменений молекулы фибронектина и приводящих к его отложению в ткани почки. Клинические проявления ФНГП могут быть очень вариабельными, но в большинстве случаев характеризуются протеинурией, микроскопической гематурией, артериальной гипертензией и длительно прогрессирующей почечной недостаточностью. Основной методикой, позволяющей диагностировать заболевание, является морфологическое исследование почечного биоптата. Гистологически ФНГП характеризуется дольчатой клубочковой архитектоникой с мезангиальным расширением и облитерацией капиллярных петель вследствие накопления ацеллюлярного PAS-позитивного, Jones-негативного материала. Иммунофлюоресценция обычно отрицательная. Электронная микроскопия показывает мелкозернистые или фибриллярные мезангиальные и субэндотелиальные электронно-плотные отложения. При более высоких увеличениях фибриллы имеют диаметр 12–16 нм и распределены случайным образом. Стандартные протоколы этиопатогенетической терапии ФНГП в настоящее время не разработаны. Улучшение клинического статуса и прогноза может быть достигнуто путем оптимизации контроля артериального давления и уровня протеинурии при использовании блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Риск рецидивирования ФНГП в почечном трансплантате остается неопределенным в связи с редкой встречаемостью патологии. В настоящей статье мы сообщаем о случае нефротического синдрома у 25-летнего мужчины, возникшего на фоне перенесенной респираторной инфекции. В биоптате почки были обнаружены гистологические изменения, специфичные для ФНГП. Генетический анализ не проводился. Отсутствие отягощенного анамнеза предполагает наличие спорадического случая.

ЮБИЛЕИ 

ДИСКУССИЯ И ИНФОРМАЦИЯ 



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)