Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Том 20, № 4 (2016)

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

10-24 238
Аннотация
Исследования последнего времени позволили установить отчетливую связь между уровнем неорганического фосфата (Pi) сыворотки крови, нарушением баланса эндокринных и паракринных систем, регулирующих обмен Pi, с фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми событиями. Данные связи продемонстрированы как для больных с хронической болезнью почек (ХБП), так и для общей популяции. В рамках концепции обсуждаются клинические и экспериментальные данные в рамках концепции, объединяющей патофизиологию нарушений обмена Pi, типичных для ХБП, и развитие изменений в сердечно-сосудистой системе.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

25-30 104
Аннотация
При проведении фармакоэкономического анализа исследователями могут быть использованы различные фармакоэкономические методы в зависимости от цели и задач исследования. Вместе с этим, существующий на сегодняшний день выбор методов фармакоэкономического анализа не означает единообразный подход для оценки разных заболеваний. Специфические особенности как изучаемых предметов исследования, так и каждой отдельной группы болезней имеют отражение в рамках фармакоэкономической оценки. В настоящей статье рассмотрены общие моменты методологии фармакоэкономического анализа, а также представлены особенности данного анализа при оценке хронической болезни почек. Описаны особенности выбора критериев эффективности, используемых в фармакоэкономическом анализе - при анализе «затраты-эффективность» и анализе «влияние на бюджет». Специфика анализируемого заболевания находит свое отражение на всех этапах фармакоэкономического исследования: формирование дизайна исследования, выбор критериев эффективности, определение профиля включенных в исследование затрат, реализация частных методов фармакоэкономического анализа, интерпретация результатов фармакоэкономической оценки. Наибольшей специфичностью характеризуется фармакоэкономический анализ заместительной почечной терапии при хронической болезни почек.
31-39 75
Аннотация
В обзоре представлены данные о молекулярных механизмах, лежащих в основе повреждения подоцитов и мезангиальных клеток клубочков при гломерулярной гипертензии. Механическое напряжение активирует в этих клетках локальные РАС и увеличивает выделение Анг II, который аутокринным и паракринным способом возбуждает АТ1-рецепторы и запускает сигнальные каскады, ведущие, в конечном итоге, к ЭМТ-подобным фенотипическим изменениям, апоптозу подоцитов и профибротическому перерождению мезангиальных клеток. Ключевую роль в этих процессах играет TGF-ß, который активирует сигнальные пути, опосредующие большинство патологических эффектов, возникающих в этих клетках при механическом повреждении и возбуждении АТ1-рецепторов их клеточных мембран. В низких концентрациях TGF-ß индуцирует в подоцитах Smad 2/3-зависимые и другие внутриклеточные каскады, которые вызывают ЭМТ-подобные изменения и дедифференцировку клеток, а в высоких концентрациях совместно с Анг II активирует сигнальные пути, ведущие к апоптозу и потере подоцитов в структуре гломерулярного фильтра. В мезангиальных клетках клубочков TGF-ß и Анг II запускают сигнальные пути, которые вызывают избыточную аккумуляцию мезангиального матрикса и стимулируют продукцию МСР-1, TNF-α, IL-18 и IL-6, индуцирующих воспаление мезангиальной ткани. Выяснение молекулярных механизмов повреждения подоцитов и мезангиальных клеток при гломерулярной гипертензии позволит выявить потенциальные мишени для разработки новых лекарственных препаратов для лечения гипертензивных больных с нефропатией различного происхождения.
40-46 92
Аннотация
В данной статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы о результативности процедур биопсии яичка и вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин с азооспермией, обусловленной микроделецией локуса AZF длинного плеча Y хромосомы и синдромом Клайнфельтера.
47-53 141
Аннотация
ЦЕЛЬ: для оценки эффективности и безопасности в пяти исследовательских центрах РФ проводилось многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование III фазы изучения эффективности, безопасности и переносимости препарата полистиролсульфоната кальция (Калимейт®) у больных почечной недостаточностью, не нуждающихся в проведении диализа в сравнении с гипокалиемической диетотерапией. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в исследование включались пациенты с уровнем калия в плазме от 5,5 до 6,5 ммоль/л. Пациенты принимали полистиролсульфонат кальция перорально в дозе 30 г/сут в течение 5 дней на фоне гипокалиемической диеты. Пациентам контрольной группы назначалась только диета с низким содержанием калия. Первичным критерием эффективности являлось снижение концентрации калия сыворотки к 5-му дню лечения в сравнении с исходным показателем. РЕЗУЛЬТАТЫ: рандомизировано 64 пациента: 32 пациента в группу терапии полистиролсульфонатом кальция и 32 - в контрольную группу диетотерапии. Группы не различались по основным параметрам, включая демографические данные и характеристики сопутствующих заболеваний. К 5-му дню лечения полистиролсульфонатом кальция снижение уровня калия составило 0,837±0,475 ммоль/л, в группе диетотерапии - 0,497±0,409 ммоль/л; различия между группами достоверны (p=0,043). Подтверждение вторичных критериев эффективности - соотношение вероятности достижения нормального уровня калия на 5-й день лечения по сравнению с группой диетотерапии составило 1,45 (95%ДИ 1,04-2,03). ВЫВОД: полистиролсульфонат кальция эффективно снижает уровень сывороточного калия у пациентов с гиперкалиемией на фоне хронической болезни почек, не нуждающихся в диализной терапии, обладает удовлетворительным профилем безопасности и переносимости.
54-61 99
Аннотация
ЦЕЛЬ: уточнить, связана ли система αKlotho/FGF23 с изменениями мочевой экскреции неорганического фосфата (Pi) почками на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в исследование включены 80 пациентов (возраст 40,3±16,1 года) с первичной иммунной гломерулопатией и расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) от 140 до 30 мл/мин на 1,73 м2. Анализировали концентрации Pi, интактного FGF23, интактного PTH и белка aKlotho (sKlotho) в крови, концентрацию αKlotho в моче, стандартизированную по креатинину мочи (uKlotho/uCr). Уровень экспрессии белка aKlotho в тубулоинтерстиции (rKlotho) оценивали методом морфометрии. Рассчитывали фракционную (FEPi) и суточную (uPi24) экскрецию Pi почками. РЕЗУЛЬТАТЫ: в группах больных с рСКФ 140-100, 99-70, 69-50 и 49-30 мл/мин на 1,73 м2 достоверных различий sPi и uPi24 выявлено не было. Уровень FEPi достоверно возрастал по мере снижения рСКФ (р<0,001). Экспрессия rKlotho в тубулярном эпителии была достоверно ниже при рСКФ 99-70 мл/мин на 1,73 м2, а концентрация sKlotho - при рСКФ 69-50 мл/мин на 1,73 м2 в сравнении с рСКФ 140-100 мл/мин на 1,73 м2. Последняя имела достоверные связи с рСКФ (r=0,35, p=0,002), выраженностью интерстициального фиброза (r=-0,43, p=0,025) и гломерулосклероза (r=-0,45, p=0,015). По мере снижения рСКФ было выявлено достоверное увеличение PTH, начиная с рСКФ 99-70 мл/мин на 1,73 м2 в сравнении с рСКФ 140-100 мл/мин на 1,73 м2. Значения FGF23 были достоверно выше только в группе пациентов с рСКФ 49-30 мл/мин на 1,73 м2. При корреляционном анализе не выявлено достоверных взаимосвязей показателей обмена Pi, aKlotho и FGF23 в подгруппе больных с рСКФ > 50 мл/мин на 1,73 м2; при рСКФ < 50 мл/мин на 1,73 м2 FGF23 коррелировал с sPi. В этих же подгруппах FEPi имела достоверную корреляционную связь с уровнем PTH. Ни αKlotho, ни FGF23 не вошли в число независимых факторов, связанных с индексами мочевой экскреции Pi, при мультивариантном регрессионом анализе; sPi был независимо связан с FGF23 (ß=0,50; р=0,007), a FEPi - с PTH (ß=0,43; р=0,003). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: снижение уровня αKlotho в почке и циркуляции происходит на ранних стадиях ХБП, предшествует росту концентрации FGF23 и, предположительно, связано с повреждением тубулоинтерстиция. На ранних стадиях ХБП изменение тубулярной реабсорбции и почечной экскреции Pi как важного фактора поддержания нейтрального баланса данного аниона происходит независимо от FGF23, циркулирующего и ренального αKlotho.
62-71 215
Аннотация
ЦЕЛЬ: определить уровень артериального давления (АД), измеряемого в разных временных точках «диализной» недели, для оценки отдаленного прогноза у гемодиализных пациентов. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: у 86 пациентов одного диализного центра в двухлетнем проспективном исследовании оценивали взаимосвязь уровня АД перед, в ходе, после сеанса диализа, в междиализный интервал и выживаемости пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ: АД у большинства пациентов, снижаясь в ходе диализа, продолжает уменьшаться в последующий междиализный день. АД перед первым сеансом составило 146±24 и 85±14, перед вторым - 141±19 и 82±13, перед третьим - 141±23 и 84±15 мм Hg, в целом соответствуя целевому (<140 и 90 мм Hg) у 57% женщин и 48% мужчин. С междиализными прибавками массы тела (МТ) взаимосвязано только систолическое АД перед сеансом (r=0,222; p=0,04), тогда как диастолическое АД - в любой интервал, в большей степени - перед сеансом (r=0,454^0,281; p<0,01). Двухлетняя выживаемость пациентов по Kaplan-Meier не зависела от преддиализного и интрадиализного АД; влияние последиализного АД приближалось к статистической значимости в скорректированной регрессионной модели Кокса (р=0,051). Междиализное систолическое АД выше 141 мм Hg (граница верхнего и среднего тертиля) было взаимосвязано с относительным риском (ОР) летальности 3,23 (95%ДИ 1,08÷9,66); р=0,036. В регрессионную модель также вошли прибавка массы тела (ОР=1,73 каждый % прибавки МТ), возраст (ОР +7% за 1 год) и пол. Диастолическое АД выше 84 ммHg в междиализный период ассоциировалось с увеличением риска смерти: ОР=6,84 (95%ДИ 1,55^30,2), р=0,011. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АД в междиализные дни в большей степени, чем на диализе, влияет на выживаемость.
72-79 111
Аннотация
ЦЕЛЬ: выявить показатели оперативного вмешательства, формирующие операционный фактор риска развития острого повреждения почек (ОПП) после реконструкции аортобедренного сегмента (АБС), и прогнозировать на их основе индивидуальный уровень креатининемии в послеоперационном периоде. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: ретроспективно изучены истории болезней 82 пациентов с разными формами повреждения АБС сосудистого русла, которым после подписания информированного согласия в 2007-2008 годах были выполнены реконструктивные операции аорто-бедренного шунтирования или протезирования. Для диагностики ОПП использовали критерии AKIN. Пациенты были распределены на две группы: 1-ю (n=64) - без ОПП, 2-ю (n=18) - с ОПП. Использовали описательную статистику, корреляционный и регрессионный анализы. РЕЗУЛЬТАТЫ: фактическая заболеваемость ОПП наблюдалась у 21,9% (95% ДИ 11,7-32,1%) прооперированных пациентов и существенно превышала регистрируемую 3,7% (95% ДИ 0,9-8,4%), p=0,0005. Больных с ОПП отличала (p<0,05) более высокая кровопотеря во время оперативного лечения и, соответственно, большие объемы инфузионной терапии за время операции. Представлена регрессионная модель уровня максимальной креатининемии в период 72 ч после выполнения аортоподвздошных реконструкций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: операционный фактор риска, наряду с другими факторами, определяет развитие ОПП у больных при реконструкциях АБС. Формирует этот фактор, в том числе, интраоперационная кровопотеря. Представляется возможным предварительно рассчитывать максимальное значение креатининемии в раннем послеоперационном периоде на основе стандартных пред- и операционных показателей - уровня креатинина сыворотки крови до оперативного вмешательства, объёмов эритроцитарной массы, коллоидов и кристаллоидов, введенных пациенту во время операции, а также продолжительности пережатия аорты. Прогнозирование максимального уровня креатининемии в послеоперационном периоде даст возможность заранее предполагать развитие ОПП у конкретного больного, что должно привлечь дополнительное внимание медицинского персонала к этой категории пациентов.
80-92 91
Аннотация
ЦЕЛЬ: сравнить эффективность инвазивных вмешательств на паращитовидных железах: паратиреоидэктомии (ПТЭ) и местных инъекций витамина D (МИД) - при вторичном гиперпаратиреозе (ВГПТ) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: размеры эффекта инвазивных вмешательств на лабораторные показатели минеральных и костных нарушений (МКН-ХБП) в сравнении с продолжением доступной консервативной терапии в сопоставленных группах оценены для ПТЭ (84 пациента в лечебной и 105 - в контрольной группах) и МИД (37 -в лечебной и 62 - в контрольной). Размеры эффекта оценены для первого месяца после вмешательства и в сравнении средних значений для предшествовавшего вмешательству и последующего года. Лечебная и контрольная группы для каждого вмешательства были сопоставлены по возрасту, полу, сроку диализа, коморбидности и параметрам МКН-ХБП. Исходный уровень ПТГ в группе ПТЭ составил 1250±556 пг/мл, в группе МИД - 921±356 пг/мл. РЕЗУЛЬТАТЫ: снижение уровня ПТГ после ПТЭ составило 1075±548 пг/мл. У 38% пациентов на протяжении последующего года уровень ПТГ оставался в целевом диапазоне (150-600 пг/мл). Снижение уровня ПТГ после МИД составило 347±360 пг/мл. У 51% пациентов на протяжении последующего года уровень ПТГ оставался в целевом диапазоне. Размер эффекта вмешательства составил более двух стандартных отклонений исходных значений ПТГ для ПТЭ и более одного стандартного отклонения для МИД и оставался стабильным в течение года. По фосфатемии и уровням щелочной фосфатазы размер эффекта был сопоставим для ПТЭ и МИД, по кальциемии статистически значимый размер эффекта продемонстрирован для ПТЭ, но не для МИД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: местные инъекции витамина D при узловой гиперплазии (расчетный объем железы до 0,5 см3) и умеренном повышении уровня ПТГ (600-1000 пг/мл) могут затормозить прогрессирование ВТПТ, существенно улучшив показатели МКН-ХБП в сравнении с сохранением доступной медикаментозной терапии. Размер эффекта сравним с таковым при ПТЭ, выполняемой в более поздних стадиях гиперплазии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

93-97 53
Аннотация
ЦЕЛЬ: создать модель уратной нефропатии у крыс. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: исследование выполнено на 25 крысах-самцах линии Вистар. С целью формирования уратной нефропатии крысам в составе стандартной лабораторной смеси давали оксониевую и мочевую кислоты (МК). С помощью биохимических и морфологических методов оценивали полученные изменения на 7-е, 14-е, 21-е сут. РЕЗУЛЬТАТЫ: в течение эксперимента был зафиксирован последовательный рост концентрации МК в плазме крови животных. Концентрация МК в моче и экскреции уратов существенно возросли. Одновременно фиксировали признаки повреждения почек: повышение экскреции белка с мочой, а также активность ряда ферментов в моче. Картина повреждения почек, характерная для уратной нефропатии, подтверждена результатами гистологического исследования: уже на 7-е сутки в просветах почечных канальцев определялись уратные депозиты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выявленные функциональные, биохимические и морфологические изменения позволяют удостоверить факт наличия уратной нефропатии в условиях длительного ингибирования активности уриказы у крыс, что можно считать адекватной моделью соответствующего заболевания человека.
98-102 61
Аннотация
ЦЕЛЬ: изучение функционального состояния почек у крыс в зависимости от продолжительности введения 6-пропил-2-тиоурацила (ПТУ). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: крысам интрагастрально вводили 6-пропил-2-тиоурацил ежедневно в течение 7 или 25 сут. Деятельность почек изучали в условиях 5% водной нагрузки, из расчета 5 мл воды на 100 г массы тела. РЕЗУЛЬТАТЫ: установлено, что функциональное состояние почек у крыс зависит от продолжительности введения препарата. На ранних этапах эксперимента наблюдается тенденция к увеличению значений скорости клубочковой фильтрации, снижение экскреции почками осмотически активных веществ, жидкости и протеинов, уменьшение осмоляльности внеклеточной жидкости. Продолжительное введение препарата сопровождается нормализацией скорости клубочковой фильтрации, незначительным усилением протеинурии, заметным снижением экскреции осмотически активных веществ и уровня осмоляльности плазмы крови. Не найдено признаков токсического влияния пропилтиоурацила на деятельность почек у крыс. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: регистрируемые изменения функции почек обусловлены гипотиреоидным статусом и не связаны с токсическим влиянием пропилтиоурацила на деятельность почек у крыс.

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ (актуальные вопросы урологии, педиатрии, гериатрии)

103-106 226
Аннотация
ЦЕЛЬ: анализ периоперационных результатов и оценка эффективности робот-ассистированной радикальной проста-тэктомии (РАРП) у больных раком предстательной железы (РПЖ). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: с 2010 по 2016 г. нами было выполнено 257 РАРП пациентам с РПЖ стадии T1-T3aN0M0 и суммой баллов по Глисону 4-9 в возрасте от 48 до 78 лет, с объемом предстательной железы 11,5-155 см3, уровнем общего ПСА сыворотоки 3,1-120 нг/мл. Применялась стандартная техника РАРП и модифицированная техника, включающая сохранение и реконструкцию перипростатических анатомических структур малого таза. РЕЗУЛЬТАТЫ: время РАРП составило 170±50 мин, объем кровопотери - 130±35 мл. Конверсий не было, частота интраоперационных осложнений составила 2,1%. Частота послеоперационных осложнений Clavien I-II составила 21%, Clavien III - 3,5%. Осложнений Clavien IV-V не было. Средний койко-день составил 12,0±4,2 дня. Уретральный катетер удалялся на 7-8-е сутки. Спустя 1 мес после удаления катетера мочу удерживала 91% пациентов, а спустя 1 год - 98,6% пациентов. В течение 1 мес эрекция восстановилась у 72% больных, к концу года - у 92%. Частота положительного хирургического края составила 14%. Спустя 12 мес «трифекта» была достигнута у 87%, «пентафекта» - у 52% пациентов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 94%, опухоль-специфическая и общая выживаемость - соответственно, 100 и 97,5%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: благодаря возможностям, заложенным в роботическую систему «da Vinci», мы можем обеспечить сохранение, реконструкцию и усиление всех анатомических структур, участвующих в механизме континенции. Совершенствование техники РАРП является перспективным направлением для достижения раннего восстановления континенции у больных РПЖ.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

107-112 50
Аннотация
В лекции представлены распространенность мочекаменной болезни, возможные причины увеличения заболеваемости, роль нарушений обмена мочевой кислоты в генезе нефролитиаза, патологические изменения почек, обусловленные нарушениями обмена мочевой кислоты. Терапия мочекаменной болезни не ограничена удалением конкрементов, а включает коррекцию метаболизма, направленную на предотвращение роста и рецидивов камнеобразования. В этом аспекте рассмотрены ингибиторы ксантин-оксидазы, урикозурические средства, цитратные препараты. Особое место уделено частоте и особенностям уратного нефролитиаза, современным возможностям его комплексной диагностики и терапии. Подробно рассмотрены литолитическая цитратная терапия с индивидуальным подбором дозы, применение растительных средств, диетотерапия, пути профилактики уратного нефролитиаза.

ЮБИЛЕЙ



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)