Обзор литературы посвящен методам экстракорпоральной гемокоррекции, таким как плазмаобмен, каскадная плазмафильтрация и иммуносорбция при заболеваниях почек, включая гломерулонефрит, ассоциированный с антителами к базальной мембране клубочка, гломерулонефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, фокально-сегментарный гломерулосклероз, системная красная волчанка, атипичный гемолитикоуремический синдром у взрослых

Статья представляет собой обзор литературы по проблеме нефротоксичности противоопухолевых препаратов. Рассматриваются клинические проявления нефротоксичности, в числе которых: острый/хронический тубулоинтерстициальный нефрит (вследствие инфекции, гиперурикемии, кальциурии, лекарственных воздействий и др.); тромботическая микроангиопатия с поражением почек; острый канальцевый некроз; острый кортикальный некроз; тромбозы почечной артерии и ее ветвей; тромбозы почечной вены, ее ветвей, нижней полой вены; гломерулонефрит (нефритический синдром, нефротический синдром, изолированный мочевой синдром; морфологические паттерны IgA-нефропатии, мембранозной нефропатии, болезни минимальных изменений, фокально-сегментарного гломерулосклероза, С3доминантной нефропатии и др.); гемпигментная нефропатия (следствие острого внутрисосудистого гемолиза, реже –  рабдомиолиза); нефрокальциноз, мочекаменная болезнь; пиелонефрит и др. Приводится классификация противоопухолевых препаратов. Поскольку разные классы препаратов обладают разными механизмами развития нефротоксичности, в статье рассматриваются основные из них с приведением примеров. Также в статье приведены известные и перспективные подходы к профилактике и лечению нефротоксичности противоопухолевых препаратов.

Успешное применение вакцин на основе мессенджерных РНК (мРНК) с целью профилактики инфекции COVID-19 привлекло внимание научной общественности к потенциальному клиническому использованию этих молекул в качестве инновационных и альтернативных терапевтических подходов в различных областях медицины. В качестве терапевтических средств мРНК могут быть выгодны благодаря своим уникальным биологическим свойствам – способности нацеливаться практически на любой генетический компонент клетки, кодировать любые белки и пептиды без необходимости их переноса в ядра клеток-мишеней. Кроме того, эти молекулы могут быть быстро разработаны/произведены и клинически испытаны. После оптимизации химического состава РНК и системы ее доставки стоимость разработки новых вариантов этих лекарств для вновь выбранных клинических заболеваний значительно снижается. Однако, несмотря на потенциальную ценность в качестве нового и высокоэффективного терапевтического инструмента против ряда заболеваний почек, сложная архитектура почек и неспособность наночастиц, содержащих олигонуклеотиды, преодолеть интегральный барьер гломерулярной фильтрации в значительной степени снизили их потенциальное применение в нефрологии. Тем не менее, ожидается, что в ближайшие несколько лет технические усовершенствования мРНК, повышающие эффективность трансляции, модулирующие врожденную и адаптивную иммуногенность и увеличивающие их избирательную доставку к месту действия, позволят преодолеть эти ограничения и возможности терапии, направленной на почки, значительно расширятся. Это тем более важно, если учесть, что хронической болезнью почек в той или иной степени страдают более 10 % взрослого населения в мире, а по прогнозам, к 2040 году она станет пятой основной причиной смерти. Цель данного мини-обзора – обобщить основные преимущества терапии на основе мРНК и проиллюстрировать потенциальные будущие направления и проблемы этой многообещающей технологии для широкого терапевтического использования в нефрологии.

Нарушение функции почек характерно для системной красной волчанки (СКВ) и других аутоиммунных заболеваний. В настоящее время, учитывая доступность многих диагностических манипуляций и возможности этиопатогенетического лечения, ревматологам и нефрологам необходимо своевременно заподозрить наличие заболевания почек у пациентов с СКВ и принять необходимые меры по диагностике и лечению. Современные стратегии классификации и лечения СКВ скорректированы с учетом результатов биопсии почек, что значительно улучшило прогноз при этом заболевании. С другой стороны – необходимо помнить, что длительное использование иммунодепрессантов, а также сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые осложнения, могут являться основными причинами поражения почек у пациентов с СКВ. В данном обзоре проанализированы нарушения функции почек вследствие основного заболевания, побочных эффектов препаратов и принятии решений о своевременном соответствующем лечении.

ВВЕДЕНИЕ. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) являются ведущей причиной смертности в когорте больных с ХБП, в том числе, среди лиц молодого, трудоспособного возраста. Поиск прогностического маркера, позволяющего предсказать и предупредить риск ССО, является важной не только медицинской, но и социально-экономической задачей. ЦЕЛЬ

ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить прогностическое значение исходного сывороточного уровня Клото в оценке сердечно-сосудистого риска, риска развития терминальной почечной недостаточности (ТХПН) и общей выживаемости среди больных с ХБП 3–4 стадий в течение 8-летнего периода наблюдения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 75 больных с ХБП С3–4, средний возраст – 54±9 лет. Исходный сывороточный уровень Клото был разделен на квартили (1-й квартиль Клото – 148–336 пг/мл; 2–3-й квартиль – 337–580 пг/мл; 4-й квартиль – 580– 812 пг/мл). Оценены общая выживаемость больных за период 8 лет, причина смерти, достижение ТХПН в зависимости от квартиля Клото.

РЕЗУЛЬТАТЫ. За период наблюдения умерли 22 больных, из них от ССО – 12 (54,5 %), от ковидной инфекции – 7 (31,8 %), от других причин – 3 (13,6 %). При оценке по квартилям среди умерших пациентов преобладали больные с 1-м квартилем, в том числе – от ССО: 1-й квартиль составил – 9 (75,0 %), 2–3-й квартиль – 3 (25,0 %), 4-й квартиль – 0 (0 %) (хи-квадрат = 8,2, р=0,023). Среди больных, достигших ТХПН и начала диализа (n=30), пациенты с 1-м квартилем составили 12 (63,2 %), с 2–3-м квартилем –16 (43,2 %), 4-м квартилем – 2 (10,5 %) (хи-квадрат =11,3, p=0,01). Среди выживших больных (n=53), имеющих ССО на момент окончания наблюдения (n=28), пациенты с 1-м квартилем составили 19 (67,9 %), 2–3-м квартилем 9 (32,1 %), 4-м квартилем – 0 % (хи-квадрат =19,9, p<0.001). При этом среди всей выборки больных не отмечено корреляции уровня Клото с возрастом (r=–0,067, p=0,570), стадией ХБП (r=–0,281, p=0,06). В то же время, отмечена статистически значимая корреляция с достижением пациентом ТХПН

и началом диализа (r=–0,465, p<0,001), развитием ССО (r=–0,512, p<0,001), общей выживаемостью (r=–0,368, p=0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. По нашим данным, сывороточный уровень Клото не зависел от возраста пациентов, стадии ХБП (в выборке больных с 3–4 стадиями ХБП), однако, был четко ассоциирован с риском ССО, риском прогрессирования ХБП в ТХПН, общей выживаемостью пациентов и может рассматриваться как прогностический маркер у пациентов с додиализными стадиями ХБП.

ВВЕДЕНИЕ. Достижение и поддержание эугидратации являются ключевыми компонентами эффективности диализа, особенно в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Нагрузка натрием во время сеанса является одной из причин избыточного потребления натрия и воды.

ЦЕЛЬ – оценить эффективность и безопасность индивидуального подхода к назначению диализата натрия на основе содержания натрия в сыворотке крови. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. После ретроспективного анализа уровня натрия в сыворотке крови (1049 пациенто-месяцев) междиализных прибавок массы тела (IDWG), артериального давления (АД) и натрия диализата (NaD) мы назначили NaD в соответствии с установочной точкой (n=45).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Стабильность содержания натрия в сыворотке крови перед диализом была высокой, и для точной оценки величины установочной точки натрия было достаточно пяти ежемесячных проб. Через шесть месяцев наблюдалось снижение IDWG с 2,51±0,86 до 2,26±0,87 кг во всей группе (р=0,003), результат был достигнут в обеих подгруппах при снижении NaD (2,63±0,81→2,37±0,82 кг; р=0,021) и при увеличении NaD (2,39±0,90→2,15±0,88 кг; р=0,049). Исходные показатели IDWG были выше в первой подгруппе (р=0,041), но после индивидуализации NaD они были близкими. Индивидуализация NaD сопровождалась постепенным снижением систолического АД (–0,76±0,14 мм рт. ст./мес, р=0,005), но не диастолического АД (–0,13±0,13 ммоль/л/мес). После двунаправленного изменения NaD динамика систолического АД не отличалась между группами при снижении или повышении НАД: (–0,80±0,13 против –0,72±0,11 мм рт. ст./мес; р=0,052).

ВЫВОДЫ. Индивидуализация диализата натрия по установочной точке приводит к снижению IDWG и АД, даже при повышении NaD, без увеличения частоты гипотоний во время диализа. Эффективность и безопасность такого подхода требуют подтверждения в крупномасштабных интервенционных исследованиях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить факторы риска, ассоциирование с течением хронической болезни почек (ХБП), как основного проявления поражения органа мишени – почки у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В условиях многопрофильного стационара на протяжение 28 мес в 2019–2022 годах проведено одномоментное скрининговое клиническое исследование, в которое включено 240 пациентов с ВИЧ-инфекцией. Из них у 160 человек была диагностирована ХСН. В зависимости от наличия ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мм/мин/м2 больные с ХСН были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили пациенты с ХБП (46 человек), 2-ю группу – без признаков ХБП (114 человек). Всем пациентам в рамках исследования проведено определение цистатина С сыворотки крови, N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) плазмы крови, С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови, количественное определение белка в моче.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Распространенность ХБП среди больных с ХСН и ВИЧ-инфекцией составляет 58,82 %, что в 4 раза чаще, чем у больных с ВИЧ-инфекцией без ХСН. Факторами риска развития ХБП у больных с ХСН и ВИЧ-инфекцией являются курение, употребление алкоголя и наркотиков, наличие в анамнезе хронических и острых форм ИБС, фибрилляции предсердий, желудочковых нарушений ритма, сахарного диабета, хронического вирусного гепатита С, анемии и тромбоцитопении. Больные с ХСН и ХБП имеют более жесткую артериальную стенку – имеется значимое превышение значений индексов жесткости аорты и периферических артерий. Длительное употребление антиагрегантов и препаратов антиретровирусной терапии отягощает течение ХСН у ВИЧ-инфицированных проявлениями ХБП. Концентрацию NT-proBNP в плазме крови у больных с ХСН-равную или превышающую значение 683,65 пг/мл, можно рассматривать как диагностический критерий развития ХБП у ВИЧ-инфицированных с чувствительностью метода 75,0 % и специфичностью 75,4 % соответственно. Доказана зависимость СКФ от трех основных факторов, отражающих поражение сердечной мышцы – концентрации NT-proBNP плазмы крови, значений ФВЛЖ % и ИММЛЖ, которые вместе, будучи включенными в регрессионную модель, определяют 42,2 % дисперсии значений СКФ и являются определяющими в развитии ХБП у больных с ХСН на фоне ВИЧ-инфекции.

ВВЕДЕНИЕ. Нефрогенная анемия – актуальная проблема среди пациентов с хронической болезнью почек, требующая внимательного подхода и адекватного лечения. Данное заболевание проявляется на первой же стадии и неуклонно прогрессирует по мере снижения СКФ. Поэтому коррекция ренальной анемии препаратами железа и средствами, стимулирующими эритропоэз при ХБП С5, является неотъемлемым компонентом терапии для достижения целевых значений гемоглобина.  

ЦЕЛЬ. Анализ эффективности эритропоэз-стимулирующей терапии среди пациентов с терминальной стадией ХБП (С5д), получающих лечение программным гемодиализом на базе ГБУЗ РК РБ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В течение 2022 года под наблюдением находились 107 больных с терминальной стадией ХБП, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом (1284 пациенто-месяца) с ежемесячным контролем уровня гемоглобина и коррекцией дозы ЭПО согласно клиническим рекомендациям «Анемия при хронической болезни почек – 2020–2021–2022».

РЕЗУЛЬТАТЫ. Медиана уровня гемоглобина за 2022 год составила 107,8 г/л. Среднегодовой прирост составил 8,9 г/л. В целом уровень гемоглобина у пациентов, не получавших ЭПО, составил 115,5 г/л. Получавшие ЭПО пациенты, не достигшие целевого уровня гемоглобина (ИР: 100–120 г/л), имели медиану по гемоглобину 92,5 г/л. Для достижения представленных уровней коррекции анемии средняя недельная доза = 6 785 МЕ при расчёте за весь 2022 год, включая те пациенто-месяцы, когда ЭПО не применялся.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На фоне лечения препаратами ЭПО наблюдается повышение уровня гемоглобина, улучшается качество жизни пациентов, уменьшаются риски сердечнососудистых осложнений, возрастают работоспособность, физическая выносливость, снижается частота и длительность госпитализаций, необходимость гемотрансфузий. Индивидуализация лечения, учет реакции на препараты и выявление дополнительных факторов являются главными задачами для решения проблемы рефрактерной анемии.

ЦЕЛЬ: оценить морфологическую картину и ее связь с маркерами острого повреждения почек и другими прогностическими параметрами у пациентов с тяжелой фатальной острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: материал, полученный от 62 пациентов 47–82 лет (средний возраст – 72,8±2,1 года) с тяжелой острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, приведшей к смерти. Определялись ширина распределения эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, содержание в крови гемоглобина, креатинина, общего билирубина, С-реактивного белка при поступлении и незадолго до смерти. Во всех случаях производилась аутопсия с последующим подробным исследованием ткани почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Длительность госпитализации умерших пациентов с ОДХСН в среднем составляла 6,9±1,1 сут. Основной причиной смерти у 25 пациентов (40,3%) явился отек легких вследствие тромбоэмболии легочной артерии либо на фоне сердечной недостаточности развилась ее острая декомпенсация – 37 больных (59,7 %). На вскрытии острое повреждение канальцев было обнаружено у 36 человек (58,1%), выявлены его прямая сильная связь с шириной распределения плотности эритроцитов, содержанием креатинина, С-реактивного белка; средней силы – с эритроцитами, билирубином, слабая – с трансаминазами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При ОДХСН, приведшей к летальному исходу, ОКП встречалось с высокой частотой и характеризовалось, в основном, острым повреждением эпителия канальцев разной степени выраженности. Острое повреждение почек при фатальной ОДХСН в сильной степени ассоциировалось с повышенными уровнями СРБ, RDW и креатинина, увеличенной массой сердца и наличием гидроторакса. Отмечалась корреляционная связь средней силы с понижением содержания эритроцитов и повышением уровня билирубина в крови, связь слабой силы – с элевацией концентрации трансаминаз. Острое повреждение почек является одним из компонентов танатогенеза, связанным с сочетанным воздействием факторов воспалительного стресса, нарушений метаболизма и гемодинамики у пациентов с ОДХСН.

ВВЕДЕНИЕ. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – группа врожденных и приобретенных заболеваний, возникающих вследствие нарушений регуляции иммунного ответа и характеризующихся гиперпродукцией гистиоцитов, а также цитотоксических T-лимфоцитов.

ЦЕЛЬ: оценить взаимосвязь повышенного уровня растворимого интерлейкина-2 альфа в сыворотке крови и исходы поражения почек при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: В данном типе аналитических (экспериментальных) клинических исследований с дизайном рандомизированных клинических исследований, описанных в метаанализе, были проанализированы результаты обследования 283 пациентов с диагнозом гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и поражением почек. РЕЗУЛЬТАТЫ: при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе относительный риск и отношение шансов повышенного сывороточного уровня растворимого рецептора интерлейкина-2 в сыворотке крови развития почечной недостаточности и начала заместительной почечной терапии составили 1,04 и 1,12 в течение 28 дней соответственно, а межквартильный размах – 35,5 дня. Прогнозируемая вероятность смерти и необходимости начала заместительной почечной терапии при высоком сывороточном уровне растворимого рецептора интерлейкина-2 альфа не были статистически значимыми (р-значение 0,91 и р = 0,56 соответственно). Выявлена сильная отрицательная корреляция между сывороточным уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2 альфа и кумулятивной частотой гипонатриемии, протеинурии, острого повреждения почек, азотемии. Статистически значимой взаимосвязи между данными анамнеза и сывороточным уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2 альфа не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: высокий сывороточный уровень растворимого рецептора интерлейкина-2 в сыворотке альфа взаимосвязан в кумулятивной частотой негативных почечных исходов.

Дополнительные файлы (Таблицы) расположены по адресу: https://figshare.com/authors/Fateme_Shamekhi_Amiri/9040742

ВВЕДЕНИЕ. Особое научное и практическое значение приобретают исследования, направленные на оценку клинических особенностей течения и морфологических признаков нефротического и нефритического синдромов у детей с хроническими болезнями почек первой и второй стадии.

ЦЕЛЬ: оценить темпы прогрессирования гломерулопатий у детей в зависимости от схемы лечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 238 детей в возрасте 1–18 лет с установленным нозологическим диагнозом поражения почек на различных стадиях ХБП, госпитализированных на лечение в отделение нефрологии в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института в период 2010–2022 гг. и Национальный детский медицинский центр в 2021–2023 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Дети с ХБП были распределены на две подгруппы: 146 детей – с нефротическим синдромом (СЧНС – стероид-чувствительным, СРНС – стероид-резистентным и ЧРНС – часто рецидивирующим) и 92 ребенка – с нефритическим синдромом. Более чем у половины детей выявлен гломерулонефрит с минимальными изменениями. В 25,4 % случаев были нечувствительны к терапии стероидами. Среди пациентов с нефритическим синдромом у 46 % выявлена IgA-нефропатия. В динамике наиболее неблагоприятная картина сложилась у детей с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Через 12 лет наблюдения у 41,7 % из них развилась терминальная почечная недостаточность. Наименьшую эффективность лечения отметили при применении циклофосфамида, наилучшую – при комбинации такролимуса с микофенолата мофетилом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Схемы лечения детей с гломерулопатиями пока далеки от совершенства.

IgG4-ассоциированное заболевание является системным. Часто отмечается поражение почек в виде интерстициального нефрита, обструктивной нефропатии, реже – гломерулопатии (включая мембранозную нефропатию). IgG4ассоциированное заболевание выделено в качестве самостоятельной нозологической формы в 2003 году, когда у пациентов с аутоиммунным панкреатитом 1 типа были обнаружены признаки системного поражения (вовлечение желчных путей, слюнных желез, забрюшинного пространства), а в 2012 году предложена первая международная номенклатура заболевания. Клинические проявления неспецифичны и разнообразны, что определяет трудности дифференциальной диагностики, в том числе, с инфекциями и опухолями, и увеличивает срок от начала болезни до установления диагноза в среднем до 2 лет. За последние годы отмечается значительный рост числа исследований, посвященных данной патологии, а в 2019 году экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) были предложены классификационные критерии IgG4-ассоциированного заболевания. IgG4-ассоциированное заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте. Распространенность заболевания среди мужчин выше, чем среди женщин, хотя частота различных клинических форм может варьироваться в зависимости от возраста и пола. Так, у мужчин чаще встречаются аутоиммунный панкреатит 1 типа, ретроперитонеальный фиброз и тубулоинтерстициальный нефрит, а у женщин – сиалоаденит, дакриоаденит и тиреоидит. В этой статье мы представляем клинический случай IgG4-ассоциированного системного заболевания с сочетанным поражением тубулоинтерстициального и гломерулярного компартментов ткани почки с нефротическим синдромом в качестве единственного начального проявления. Мембранозная нефропатия была подтверждена нефробиопсией. Сочетание IgG4-тубулоинтерстициального нефрита с мембранозной нефропатией является крайне редкой патологией. Нефротический синдром полностью разрешился после лечения иммуносупрессантами. Решающим в диагностике данного состояния явилась нефробиопсия, которая позволила назначить пациенту правильное и своевременное лечение.

14 февраля 2024 года исполнилось 125 лет со дня рождения Эммануила  Иосифовича  Фридмана – д-ра мед. наук, доцента и профессора кафедры факультетской педиатрии ЛПМИ (1935–1941 гг.), и.о. заведующего кафедрой факультетской педиатрии (1941–1946 гг.), заведующего 2-й кафедрой факультетской педиатрии  (1946–1948 гг.), заведующего кафедрой усовершенствования врачей по педиатрии ЛПМИ (1948–1951 гг.).