Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 23, № 2 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-2

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-17 96
Аннотация

Расовые/этнические и социально-экономические различия при хронических заболеваниях почек известны на протяжении десятилетий, однако прогресс в их коррекции недостаточно высокий. В нескольких недавних исследованиях предлагается новое понимание коренных причин этих различий, отмечаются области, в которых необходимы будущие исследования, и определяются возможности для изменений в политике и клинической практике. Географические различия в распространенности ХБП существуют и варьируют в зависимости от расы. Прогрессирование ХБП является более быстрым для групп расовых/этнических меньшинств по сравнению с белыми и может быть в значительной степени, но не полностью, объяснено генетическими факторами. Существуют серьезные социально-экономические различия для пациентов, находящихся на диализе, и они варьируют в зависимости от расы, места проживания и лечебного учреждения. Различия в доступе к трансплантации почки от живого донора могут быть обусловлены, прежде всего, социально-экономическим статусом донора, а не факторами реципиента. Необходимо устранить различия в помощи пациентам с ХБП, в том числе в отношении направления ресурсов в районы и группы населения, где различия наиболее распространены, направить усилия к пониманию того, как наилучшим образом использовать появляющуюся информацию о вкладе генетических факторов в отмеченные диспропорции, и продолжить работу по выявлению модифицируемых факторов риска окружающей среды, а также социальных и поведенческих для целенаправленных вмешательств среди групп высокого риска.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

18-40 113
Аннотация

Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (ХБП), имеют предрасположенность к развитию таких нарушений ритма, как фибрилляция предсердий (ФП)/ трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть (ВСС). Несмотря на то, что существуют разнообразные терапевтические возможности, включая лекарственное лечение, использование приборов и применение других мероприятий, их использование при ХБП остается затруднительным и ограниченным. Пациентов с ХБП, в том числе с терминальной почечной недостаточностью, обычно не включают в рандомизированные исследования по лечебным стратегиям при аритмиях, хотя эта ситуация в настоящее время претерпевает изменения. Консенсус сердечно-сосудистого общества кардиологов не так давно выявил этот пробел в лечении пациентов с ХБП и нарушениями сердечного ритма. С целью установления основных аспектов, относящихся к наилучшему предотвращению, оптимальному ведению таких больных и лечению аритмий и их осложнений, группа Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) провела международную мультидисциплинарную конференцию «ХБП и аритмии» в Берлине, Германия, в октябре 2016 г.

41-48 34
Аннотация

Основные негативные последствия ишемии-реперфузии почек – рано развивающаяся тяжелая хроническая дисфункция трансплантата, а в наиболее тяжелых случаях – функция трансплантированной почки не восстанавливается (первично нефункционирующий трансплантат). В результате утраты функции трансплантата пациент, как правило, возвращается на диализ. Эти осложнения чаще встречаются при трансплантации почек от «доноров с расширенным критериями», так как эти органы наиболее чувствительны повреждениям, развивающимся в результате синдрома ишемии-реперфузии (ИР-синдром). При этом, доля таких (субоптимальных) доноров постепенно растет в России. Золотым стандартом при трансплантации почки остается холодовая консервация органа в специальных растворах, однако, это не в состоянии полностью защитить орган. В статье представлены основные перспективные методы, которые позволяют снизить тяжесть ишемического и реперфузионного повреждения: кондиционирование донора, ишемическое прекондиционирование, различные варианты консервации почки, воздействие на медиаторы воспаления, применение биологических таргетных препаратов. Тем не менее, патогенез ИР-синдрома изучен значительно лучше, чем методы его коррекции. На данный момент имеются лишь косвенные или экспериментальные свидетельства того, что тяжесть ИР-синдрома может быть уменьшена за счет фармакопротекции органа до изъятия, при консервации, а также в раннем послеоперационном периоде. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на поиск возможностей снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата.

 

49-76 93
Аннотация

За последние годы получено много новых данных относительно тактики и стратегии диализной терапии, которые требуют пересмотра имеющихся клинических рекомендаций. Данный обзор современных критериев адекватности гемодиализа построен в соответствии с работой групп Согласительной конференции KDIGO 2018 года, являющейся основой разработки обновления будущих клинических рекомендаций Международного общества нефрологов. Следует признать, что интенсификация отдельного сеанса диализа достигла предела в части улучшения значимых исходов. Вместе с тем, индивидуальный выбор модальности диализа, условий старта и подготовки к нему, оптимизация скорости ультрафильтрации, выбор состава диализирующего раствора, использование инструментальных методов в коррекции водного баланса позволяют расширить возможности лечения. Сами результаты лечения следует оценивать с пациент-ориентированных позиций. Понятие «целевая эффективность» для пожилых и ослабленных пациентов должно постепенно уступить место понятию «целевая переносимость», при которой адекватный диализ должен обладать минимальными побочными эффектами. В то же время, более частый высокоэффективный диализ может дать преимущества в группе молодых пациентов с высокими метаболическими потребностями. Стоит обратить внимание на диссонанс между оценкой значимости исходов для пациентов и врачей: взаимное понимание целей и желаний приведет к увеличению податливости лечению и удовлетворенности его результатами. Назначение любого лечения (в том числе, диализа) должно, в первую очередь, не вступать в противоречие с императивом «noli nocere!».

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

77-81 35
Аннотация

ЦЕЛЬ: оценка влияния аллельных вариаций генов системы гемостаза на развитие и течение волчаночного нефрита. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: обследовали 100 пациентов с СКВ европеоидной расы, 80 женщин и 20 мужчин в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 37±14 лет). Длительность наблюдения составляла для 73 больных более 5 лет, для 18 – от 1 года до 5 лет и для 9 – менее 1 года. Повышение уровня креатинина в крови выше или равное 2 мг/дл считалось значимым признаком нарушения функции почек. РЕЗУЛЬТАТЫ. Среди пациентов, включенных в исследование, поражение почек выявлено у 61 человека (61%). У 33 из них (54,1%) – по типу быстропрогрессирующего волчаночного нефрита (БПВН). У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,033). ОШ для мутантного генотипа – 6.1 (95% ДИ 1,6 – 22,3). У больных с БПВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене MTHFR (C677T) (p=0,031). ОШ для мутантного генотипа – 1.6 при (95% ДИ 1,0 – 4,7). Пятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше (72,8%), чем у пациентов без данной мутации (81,9%) (р=0,027). Десятилетняя «почечная» выживаемость у носителей мутантного аллеля гена MTHFR (C677T) статистически значимо меньше (55,6%), чем у пациентов без данной мутации (70,5%) (р=0,016). У больных с ВН статистически значимо чаще встречались мутации в гене PAI-1 (4G/5G 675) (p=0,046). ОШ для мутантного генотипа – 1.7 (95% ДИ 1.0 – 4.7). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Мутантные аллели генов MTHFR (C677T) и PAI-1 (4G/5G 675), вероятно, ассоциированы с развитием ВН. Полиморфизм гена MTHFR (C677T) связан с неблагоприятным течением ВН.

82-90 53
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Моноклональная гаммапатия (МГ) рассматривается в настоящее время не только как состояние, предшествующее развитию гематологических неоплазм, но также и некоторых неопухолевых заболеваний, в частности поражения почек, что представляет высокоактуальную проблему. ЦЕЛЬ. Определить распространенность и варианты моноклональной гаммапатии (МГ) среди терапевтических больных, в том числе с неопухолевыми поражениями почек, для оптимизации методов их диагностики и определения тактики лечения. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Всего проанализировано 11392 больных в течение 4 лет (2013–2016 гг.). Проводилось стандартное общеклиническое обследование, принятое в отделениях многопрофильного стационара. Для выявления МГ были использованы метод электрофореза белков сыворотки крови и 24-часовой концентрированной мочи, метод иммунофиксации белков сыворотки крови и мочи и метод определения свободных легких цепей в сыворотке крови (Freelite). РЕЗУЛЬТАТЫ. МГ диагностирована у 174 из 11392 больных: 49 % мужчин и 51 % женщин в возрасте от 18 до 85 лет и выявлялась в 2,1 раза чаще у больных нефрологического профиля. Среди больных этой группы у 41 % диагностирован AL-амилоидоз с поражением почек, у 18 % – криоглобулинемический гломерулонефрит, у 35 % – хронический гломерулонефрит и у небольшого числа больных – болезнь отложения легких цепей с поражением почек и cast-нефропатия. У 86 % больных нефрологического профиля величина МГ была менее 5 г/л, что соответствует олигосекреторной МГ, причем у 46 % из них – менее 1 г/л, еще 10 % имели величину МГ 5–10 г/л, и только у 4,42 % больных определены значения более 10 г/л. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Определено важное значение МГ в патогенезе поражения почек, особенно ее олигосекреторной формы, что требует применения у больных нефрологического профиля более чувствительных методов исследования МГиммунофиксации и Freelite.

91-99 49
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Прогрессирующий почечный фиброз при различных нефропатия, в том числе при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП), является результатом дисбаланса между механизмами образования экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) и его деградации (протеолиза). Система матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов [тканевые ингибиторы ММП (ТИМП), ингибитор активатора плазминогена типа I – ПАИ-I] играет ключевую роль в этих процессах. В эксперименте показано, что рост кист является следствием увеличения синтеза компонентов ЭЦМ, при нарушении функционирования системы ММП/ТИМП, однако в клинических условиях эти вопросы не изучались. ЦЕЛЬ: определить экскрецию с мочой ММП-2, ММП-3 и ММП-9 и их ингибиторов ТИМП-1 и -2, ПАИ-I, установить взаимосвязь их изменений с корректированным на поверхность тела объемом почек и функциональным состоянием почек, оценить значение нарушений в системе ММП/ТИМП в качестве дополнительного критерия прогрессирования АДПБП. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 34 ребенка с АДПБП. Уровень ММП-2, ММП-3 и ММП-9 и их ингибиторов ТИМП-1 и -2, ПАИ-I определяли в моче методом ИФА. РЕЗУЛЬТАТЫ. рСКФ у детей с суммарным объемом почек более 97 ‰ был статистически значимо более низкой, чем в группе детей с нормальным суммарным объемом почек. В группе детей с АДПБП и суммарным объемом почек более 97 ‰ выявлены статистически значимое повышение уровней ТИМП-1, ТИМП-2 и ПАИ-I в моче и достоверно более низкий уровень экскреции с мочой ММП-3 и ММП-9 по сравнению с группой детей с нормальным суммарным объемом почек. В группе детей с АДПБП и суммарным объемом почек более 97 ‰ установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем рСКФ и ТИМП-2 и ПАИ-I, а также прямая корреляционная взаимосвязь между суммарным объемом почек и мочевой экскрецией ТИМП-1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ММП и их ингибиторы играют важную роль в почечном повреждении у детей с АДПБП, отражая выраженность накопления экстрацеллюлярного матрикса, что определяет перспективы их использования для мониторинга процессов фиброзирования в почке и в качестве предикторов прогрессирования АДПБП.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

100-108 59
Аннотация

Ядерный фактор гепатоцитов 1β (HNF1β) – ассоциированное заболевание, представляет собой редкое моногенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное мутациями в гене HNF1β, кодирующим протеин-ядерный фактор гепатоцитов 1β. HNF1β является основным транскрипционным фактором, оказывающим влияние на развитие почек, половых путей, поджелудочной железы, печени, паращитовидных желез в период онтогенеза. Почечные проявления заболевания или HNF1β – ассоциированная нефропатия может быть представлена: врожденными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей; поликистозом почек; тубулярными нарушениями. Внепочечными проявлениями HNF1β – ассоциированного заболевания могут быть: сахарный диабет взрослого типа у молодых тип 5 (MODY5); гипоплазия поджелудочной железы с или без экзокринной недостаточности; холестаз в неонатальном периоде; асимптоматическое повышение уровня печеночных ферментов; различные пороки развития половой системы, а также неврологическая симптоматика. Мультисистемность поражения при HNF1β-ассоциированном заболевании крайне затрудняет клиническую верификацию диагноза. В настоящей статье мы приводим клиническое наблюдение за пациентом, у которого первыми клиническими проявлениями HNF1β-ассоциированного заболевания были УЗ-изменения почек (гиперэхогенные почки?), выявленные еще в период внутриутробного развития, а в первые дни жизни, по данным УЗИ, диагностирован поликистоз почек. Уже на первом году жизни у ребенка имело место снижение функции почек, развился синдром Фанкони в виде глюкозурии, низкомолекулярной протеинурии, гипофосфатемии, аминоацидурии, гиперурикозурии, а также повышение экскреции с мочой магния. К трем годам, по данным УЗИ, кроме поликистоза почек с увеличением размеров кист в динамике, был диагностирован двусторонний медуллярный нефрокальциноз 1 степени; а также наблюдались непостоянное асимптоматическое повышение уровня печеночных ферментов, гиперпаратиреоз, остеопороз. Учитывая широкий спектр клинической симптоматики, верифицировать диагноз удалось только благодаря результатам молекулярно-генетического исследования, выявившего не описанную ранее гетерозиготную мутацию в 4 экзоне гена HNF1b (chr17:36091813C>T), p.Cys273Tyr (c.818G>A). Выявленная мутация была валидирована секвенированием по Сенгеру. У родителей ребенка секвенирование по Сенгеру не выявило мутации chr17:36091813C>T, что позволило предположить появление мутации у ребенка de novo.

109-116 57
Аннотация

Беременность у пациенток с продвинутой стадией хронической болезни почек (ХБП) до настоящего времени остается достаточно редкой ситуацией. Настоящее наблюдение демонстрирует собственный опыт успешного ведения беременности у пациентки с хронической болезнью почек 4 стадии. Особенностью наблюдения является неясный диагноз, ставший причиной ХБП. На основании сочетания продвинутой стадии ХБП у пациентки молодого возраста с отсутствием почечного анамнеза, изменений в анализах мочи, повышения АД, наличия гиперурикемии и мелких кист обеих почек, по данным УЗИ, был предположен диагноз аутосомно-доминантной тубулоинтерстициальной болезни почек (АДТБП), несмотря на отсутствие отягощенного по почечной патологии семейного анамнеза. Поскольку заболевание почек было впервые выявлено уже во время беременности, основными направлениями в ведении пациентки были коррекция осложнений (анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена), обусловленных продвинутой стадией ХБП, и профилактика преэклампсии, как одного из наиболее частых осложнений беременности у этой категории больных. С целью своевременной диагностики преэклампсии пациентке проводился регулярный мониторинг маркеров ангиогенеза. Ведение беременности осуществлялось междисциплинарной командой специалистов (нефрологи, акушеры-гинекологи). Беременность завершилась рождением жизнеспособного здорового ребенка. У женщины после родов отмечено прогрессирование почечной недостаточности.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

117-119 63
Аннотация

Белок Тамма–Хорсфалла (уромодулин) назван в честь Игоря Тамма и Франка Хорсфалла младшего, которые впервые описали его в 1952 году. Являясь гликопротеином, секретируемым в эпителиальных клетках толстого восходящего отдела петли Генле, этот белок обладает рядом важных патофизиологических функций, включая препятствие развитию инфекций мочевыводящих путей, особенно вызванных E. Coli, препятствие образованию кальциевых конкрементов в почках. Игорь Тамм (1922–1995) – выдающийся цитолог, вирусолог и биохимик. Он является одним из пионеров в изучении репликации вирусов. Он родился в Эстонии. В 1964 году избран профессором в Институте медицинских исследований Рокфеллера, где. постоянно работал. С 1959 года стал руководителем вирусологической лаборатории, созданной его наставником и соавтором Фрэнком Хорсфаллом. В ходе исследований природного ингибитора вирусной репликации Тамм и Хорсфалл выделили и охарактеризовали биохимически новый белок, названный в их честь. Фрэнк Лаппин Хорсфалл младший (1906–1971) был хорошо известным клиницистом и вирусологом и имел выдающиеся достижения в обласи внутренних болезней. Он родился и умер в США. С 1934 по 1960 год работал в больнице Рокфеллера, затем в Онкологическом центре при институте Слоана-Кеттеринга. Здесь он был руководителем исследовательской группы, изучавшей молекулярные механизмы иммунитета, эффекты химиотерапии соединениями бензимидазола (совместно с И.Таммом), вирусы Коксаки, простого герпеса и т.д.



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)